發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月09日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕15號
施行日期2019年07月09日
效力級別部門規(guī)范性文件
仇冰玉代表：
您提出的關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法的建議收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作，自組建以來，國家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。
一、 關(guān)于制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例
針對當前我國尚未在國家層面建立獨立、完整、可操作性強的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系，在監(jiān)管實踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，我局加快醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學(xué)者、利益相關(guān)方及社會各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對以下內(nèi)容作出明確規(guī)范：一是對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管、審計、財政等相關(guān)部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責(zé)權(quán)限作出規(guī)定；二是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對不同違法違規(guī)行為給予相應(yīng)行政處罰，明確法律責(zé)任；三是規(guī)定縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請符合條件的第三方機構(gòu)協(xié)助調(diào)查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性；五是強化行政處罰措施，對于情節(jié)特別嚴重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議外，由相關(guān)主管部門依法吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、有關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格，對相關(guān)從業(yè)人員限制從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動。開展信用懲戒，對違反條例的單位和個人，情節(jié)嚴重的，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
近日，《條例》已上報國務(wù)院。下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的決策部署，配合有關(guān)部門進一步修改完善，力爭盡快出臺。同時將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，加快制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門規(guī)章和相關(guān)配套文件，進一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的程序和標準，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
二、 關(guān)于嚴厲打擊各類欺詐騙保行為
為保障醫(yī)?；鸢踩?，切實履行監(jiān)管職責(zé)，我們強化處罰措施，多措并舉堵塞監(jiān)管漏洞，提升監(jiān)管能力。一是加大打擊力度。會同相關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作，定期曝光欺詐騙保典型案件，鞏固震懾效果。開展集中宣傳活動，構(gòu)建維護基金安全的良好氛圍。二是加強協(xié)議管理。指導(dǎo)各地嚴格貫徹執(zhí)行《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕21號）相關(guān)要求，強化監(jiān)管責(zé)任，完善協(xié)議內(nèi)容，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查力度，嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。三是加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。啟動醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點，探索建立醫(yī)保信用評價指標體系，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理制度和醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，促進行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。四是加強部門聯(lián)動。會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門開展聯(lián)合檢查，多個省區(qū)市建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)開展“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法的機構(gòu)和個人信息，通報衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察機關(guān)，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責(zé)任，實施聯(lián)合懲處。五是健全社會監(jiān)督機制。會同財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2018﹞22號），建立欺詐騙保行為舉報獎勵制度。目前，部分地區(qū)已出臺舉報獎勵實施細則。同時進一步暢通群眾舉報投訴熱線、微信、網(wǎng)站、信訪等渠道，完善舉報線索交辦、督辦和反饋機制，強化全社會關(guān)注和支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。
下一步，我們將繼續(xù)加大打擊力度、檢查力度、曝光力度，指導(dǎo)地方持續(xù)開展欺詐騙保專項治理、實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋；用好舉報獎勵制度、現(xiàn)代信息技術(shù)和第三方力量，會同各級醫(yī)保部門壓實監(jiān)管責(zé)任，強化監(jiān)管能力；不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，加快構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管制度體系，維護醫(yī)?；疬\行安全，切實保障廣大參保人員合法權(quán)益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月9日
