發(fā)文機(jī)關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2018年05月10日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)WS/T592—2018
施行日期2018年11月01日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
前 言
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。
本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院。
本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：鞏玉秀、李六億、吳安華、王力紅、李衛(wèi)光、武迎宏、胡必杰、劉運(yùn)喜、鄧子德、馮秀蘭、張宇、賈會(huì)學(xué)。
醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價(jià)基本原則、評價(jià)方法、評價(jià)內(nèi)容與要求。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。
WS 310.1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1 部分：管理規(guī)范
WS 310.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范
WS 310.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3 部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)
WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范
WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范
WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范
WS/T 506 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范
WS 507 軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范
WS/T 508 醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范
WS/T 509 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范
WS/T 510 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范
WS/T 512 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范
WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南
抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法原衛(wèi)生部 2012 年
新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 原衛(wèi)生部 2009 年
3 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
3.1
個(gè)案追蹤 individual patient tracer
醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。
注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。
3.2
系統(tǒng)追蹤 individual-based system tracer
以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)方法，用于評價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。
注：系統(tǒng)追蹤評價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。
3.3
醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 department of high infection risk
醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室，含輸血科）、內(nèi)鏡中心（室）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。
4 評價(jià)基本原則
4.1 醫(yī)院感染管理工作的評價(jià)，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。
4.2 醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
4.3 醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。
4.4 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
5 評價(jià)方法
5.1 采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評價(jià)。
5.2 現(xiàn)場評估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。
5.3 醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
6 評價(jià)內(nèi)容與要求
6.1 評價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。
6.2 具體評價(jià)內(nèi)容及要求見附錄 A。
