發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月19日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕66號
施行日期2021年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
任千里代表：
您提出的關(guān)于進一步增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補貼提高醫(yī)保實際報銷比例的建議收悉，經(jīng)認真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
您反映的我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和醫(yī)保實際報銷比例有待提高的問題，我們十分關(guān)注。
（一）統(tǒng)籌層次。在基本醫(yī)保制度健全完善過程中，我們按照國家要求，指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。一是基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。二是探索推動省級統(tǒng)籌。京津滬渝4個直轄市和海南等省份已經(jīng)探索開展了省級統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)?；鹗〖壵{(diào)劑金，采取事前調(diào)劑的辦法。但是也要看到，基本醫(yī)保實行屬地管理，醫(yī)保支付在實踐中是以實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌層次提高過程中，在強化基金共濟的同時，基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識很可能弱化，部分基層政府“推卸責(zé)任”“當甩手掌柜”的傾向，會導(dǎo)致基金平衡風(fēng)險過度向上集中。
（二）保障待遇。我們通過實施基本醫(yī)療保障，完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重保障制度梯次減負作用。一是基本醫(yī)保堅持公平普惠。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險等補充保險進一步梯次減負。持續(xù)推進健全完善職工大額醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保障措施，進一步減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，其中城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約13個百分點，2020年進一步鼓勵有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險封頂線。三是醫(yī)療救助夯實托底保障。建立健全醫(yī)療救助制度，對低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助，夯實托底保障。2020年，貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障梯次減負后住院費用實際報銷比例穩(wěn)定在80%，個人負擔(dān)明顯減輕。
您提出的不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的建議我們十分贊同。下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，鞏固參保覆蓋面，穩(wěn)定待遇水平，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，進一步完善市地級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌，同步強化管理責(zé)任，確?；鸢踩?，推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
二、 關(guān)于推進醫(yī)保支付方式改革
我局成立后，認真貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》等文件要求，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作。一是總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式初步形成。據(jù)初步統(tǒng)計，目前全國各統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)普遍制定了醫(yī)保支付方式改革政策。全國979%的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展總額預(yù)算，887%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了多元復(fù)合支付方式。二是對住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、病種分值（DIP）和床日付費。目前，30個城市開展DRG付費試點工作，71個城市開展DIP付費試點工作，按《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》要求，今年年底前將全部進入實際付費。
三、 關(guān)于擴大藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革以來，共開展了五批國家組織藥品集中帶量采購，覆蓋218個藥品；開展了國家組織冠脈支架集中帶量采購，啟動了人工關(guān)節(jié)集采籌備工作。同時，在國家指導(dǎo)下，地方集采也普遍開展。集采改革取得顯著成效，一是降低人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)。五批國家集采中選藥品平均降價54%，冠脈支架價格由平均13萬元下降至700元左右。二是凈化藥品流通領(lǐng)域。集中帶量采購?fù)ㄟ^合同明確了中選產(chǎn)品的采購量，穩(wěn)定企業(yè)市場預(yù)期，不必再為銷售而公關(guān)，擠掉了藥品流通過程中長期存在的灰色費用空間。企業(yè)之間的競爭從原來的營銷手段競爭轉(zhuǎn)移到質(zhì)量和價格競爭，引導(dǎo)企業(yè)走創(chuàng)新發(fā)展道路，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。三是助力公立醫(yī)療機構(gòu)深化改革。集中帶量采購中選藥品費用大幅下降，節(jié)約的費用通過醫(yī)保資金結(jié)余留用為促進公立醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮了作用，同時也為深化醫(yī)療服務(wù)價格等改革創(chuàng)造了條件。
您提出的擴大藥品和醫(yī)用耗材集采范圍的建議與我們的改革方向相契合。下一步，我們將貫徹落實《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》等文件精神，不斷完善集采規(guī)則，重點將臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟的藥品和高值醫(yī)用耗材納入采購范圍，逐步擴大集采范圍，使集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主流方式。
四、 關(guān)于醫(yī)保目錄調(diào)整
按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄋ幤?、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支出。2000年以來，國家先后發(fā)布了6版醫(yī)保藥品目錄，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個在增加到2800個。通過調(diào)整醫(yī)保目錄，優(yōu)化了醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)，擴大了醫(yī)療保障范圍，提升了醫(yī)療保障能力。然而，我國目前仍處于社會主義初級階段，經(jīng)濟增長較快但整體水平仍然不高，社會經(jīng)濟承受能力有限，基本醫(yī)療保險籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2020年人均籌資僅833元。從現(xiàn)階段醫(yī)保制度整體發(fā)展狀況、群眾疾病治療需求以及醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風(fēng)險能力來看，當前基本醫(yī)療保險制度主要還是立足于為群眾提供基本疾病治療保障，著力滿足群眾基本醫(yī)療需求。因此醫(yī)保目錄的范圍須與“保基本”的功能定位相一致。
您提出的調(diào)整和完善國家醫(yī)保目錄的建議對我們很有啟發(fā)。下一步，我們將按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望一如既往支持我們的工作。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月19日
