發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年01月12日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年01月12日
效力級別部門規(guī)范性文件
2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令3號）（以下統(tǒng)稱“兩定辦法”），現(xiàn)解讀如下：
一、 背景情況
1998年，國務院印發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），確定了基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號），確定了定點醫(yī)藥機構管理的基本框架。
2015年，國務院印發(fā)了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機構數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關于建立管用高效的醫(yī)保支付機制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實“放管服”精神要求，進一步促進定點醫(yī)療機構和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，制定“兩定辦法”。
二、 主要內(nèi)容
（一）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章、53條
第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構三者的職責和關系。
第二章定點醫(yī)療機構的確定，包括申請定點的醫(yī)療機構范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月即可申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環(huán)節(jié)和評估程序，縮短醫(yī)療機構等待時間，提高經(jīng)辦機構服務效率。
第三章定點醫(yī)療機構運行管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關支付、集中招標采購、價格等政策。及時報送醫(yī)療保障結算清單等信息，報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息。開展醫(yī)保費用審核、績效考核、接受監(jiān)督檢查等。
第四章經(jīng)辦管理服務，包括完善經(jīng)辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務，完善內(nèi)部控制制度，加強醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，加強協(xié)議管理等。
第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。
第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等。
第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。
（二）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章、50條
第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責。突出堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和零售藥店三者的職責和關系。
第二章定點零售藥店的確定，包括申請醫(yī)療保障定點的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月可以申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環(huán)節(jié)和評估程序，縮短零售藥店等待時間，提高經(jīng)辦機構服務效率。
第三章定點零售藥店運行管理，包括定點零售藥店的權利和義務。嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保支付、集中招標采購、價格等政策。做好處方審核和處方藥管理，如實上傳參保人員購藥信息，配合醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查等工作。
第四章經(jīng)辦管理服務，包括完善經(jīng)辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務。完善內(nèi)部控制制度，加強醫(yī)療保障基金支出管理。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制等。
第五章定點零售藥店的動態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。
第六章定點零售藥店的監(jiān)督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過程的監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等的監(jiān)督。開展社會監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約、違法行為及時處理等。
第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。
