發(fā)文機(jī)關(guān)中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
發(fā)文日期2020年04月02日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2020年04月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《關(guān)于長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》）。銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就有關(guān)問題回答了記者提問。
一、 出臺(tái)《通知》的背景是什么？
近年來，健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種之一，也受到了消費(fèi)者熱烈歡迎和市場廣泛關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，2019年，醫(yī)療保險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費(fèi)增速約20個(gè)百分點(diǎn)，占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的34.6%。但從期限來看，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。
2019年11月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，規(guī)定保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，其主要目的是引導(dǎo)保險(xiǎn)公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這既能有效解決短期醫(yī)療險(xiǎn)因產(chǎn)品停售等原因無法續(xù)保的問題，同時(shí)也符合國際通行做法。為規(guī)范費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)銷售行為，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，銀保監(jiān)會(huì)在研究借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究出臺(tái)了《通知》。
二、 《通知》的基本原則是什么？
對長期保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個(gè)國家或地區(qū)的普遍做法。《通知》制定過程中，銀保監(jiān)會(huì)廣泛征求各方面意見，充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，確定了以下原則：
一是鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。進(jìn)一步豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為消費(fèi)者提供保障期限較長、保障責(zé)任更加充分的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品?；貞?yīng)社會(huì)關(guān)切，從制度上解決患病人群和老年人難以購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的問題。
二是堅(jiān)持市場化導(dǎo)向。貫徹落實(shí)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率政策改革總體要求，將產(chǎn)品定價(jià)權(quán)和費(fèi)率調(diào)整權(quán)交給市場，由各公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營情況科學(xué)合理地確定費(fèi)率調(diào)整的時(shí)間和調(diào)整幅度。
三是強(qiáng)化信息披露。堅(jiān)持費(fèi)率調(diào)整公開透明，通過規(guī)范產(chǎn)品條款表述、產(chǎn)品說明書內(nèi)容、費(fèi)率調(diào)整情況公示以及費(fèi)率調(diào)整信息通知等方式，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，約束保險(xiǎn)公司不合理的費(fèi)率調(diào)整行為。
四是保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。在堅(jiān)持市場化的基礎(chǔ)上，制定費(fèi)率調(diào)整基本要求，細(xì)化保險(xiǎn)公司不得上浮費(fèi)率的“負(fù)面清單”，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營銷售行為，明確對違規(guī)行為的懲戒措施，強(qiáng)化消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。
三、 《通知》的主要內(nèi)容有哪些？
一是明確費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。考慮到科學(xué)性和可操作性，目前僅限于采用自然費(fèi)率定價(jià)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)，包括保險(xiǎn)期間為一年以上的醫(yī)療保險(xiǎn)，以及保險(xiǎn)期間為一年，但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險(xiǎn)。
二是明確費(fèi)率調(diào)整的基本要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)制定費(fèi)率調(diào)整辦法，明確費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機(jī)制和工作流程。首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整間隔不得短于1年。保險(xiǎn)公司不得因單個(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的差異實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整政策。
三是明確產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書相關(guān)內(nèi)容。規(guī)定保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人提供產(chǎn)品說明書。產(chǎn)品條款和產(chǎn)品說明書應(yīng)當(dāng)對費(fèi)率調(diào)整情況進(jìn)行詳細(xì)說明，同時(shí)產(chǎn)品說明書還應(yīng)當(dāng)以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費(fèi)率調(diào)整情況。
四是明確費(fèi)率調(diào)整的信息披露要求。規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在公司網(wǎng)站披露費(fèi)率調(diào)整辦法和相關(guān)產(chǎn)品信息，并對費(fèi)率調(diào)整情況進(jìn)行公示。對于每一次費(fèi)率調(diào)整，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以投保單中約定的方式通知投保人。
五是規(guī)范保險(xiǎn)公司銷售行為，明確對違規(guī)行為的監(jiān)管措施。
四、 《通知》的實(shí)施對市場有什么影響？
《通知》通過細(xì)化費(fèi)率調(diào)整的相關(guān)規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度障礙，明確傳達(dá)了鼓勵(lì)發(fā)展長期醫(yī)療保險(xiǎn)的積極信號(hào)，將有利于促進(jìn)長期醫(yī)療險(xiǎn)的健康發(fā)展，更好地保障消費(fèi)者權(quán)益。
一是有利于豐富產(chǎn)品供給，助推醫(yī)療保險(xiǎn)市場健康發(fā)展。通過費(fèi)率調(diào)整機(jī)制的引入，保險(xiǎn)公司能夠在一定程度上規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用通脹風(fēng)險(xiǎn)，開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的意愿進(jìn)一步增強(qiáng)。同時(shí)，《通知》參考借鑒其他國家做法，將費(fèi)率調(diào)整的決定權(quán)交由公司，有利于進(jìn)一步激發(fā)市場活力，豐富產(chǎn)品供給。
二是有利于更好地保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。一方面，《通知》對保險(xiǎn)公司費(fèi)率調(diào)整行為進(jìn)行了規(guī)范，明確規(guī)定了保險(xiǎn)公司費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)履行的信息披露和告知義務(wù)，也強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司不得因單個(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的差異實(shí)行差別化的費(fèi)率調(diào)整政策，有利于防止保險(xiǎn)公司隨意調(diào)費(fèi)、無依據(jù)調(diào)費(fèi)。另一方面，通過大力發(fā)展長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，將更好地滿足消費(fèi)者的長期健康保障需求，有效避免因被保險(xiǎn)人健康狀況變化、或者保險(xiǎn)公司產(chǎn)品停售而無法續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)，較好解決了消費(fèi)者的后顧之憂。
五、 對于消費(fèi)者選購醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的意見和建議有哪些？
商業(yè)健康保險(xiǎn)是健康保障體系的重要組成部分，是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者。消費(fèi)者在選購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，可以結(jié)合自身實(shí)際情況，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：
一是根據(jù)自身基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況選擇適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的，可以自主決定理賠申請順序。由于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)遵循損失補(bǔ)償原則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)理賠，建議消費(fèi)者購買此類產(chǎn)品時(shí)重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)條款相關(guān)情況，同時(shí)也不建議重復(fù)購買此類產(chǎn)品。
二是根據(jù)自身情況選擇購買短期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品或者長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)法律法規(guī)要求，除特定情形外，保險(xiǎn)合同成立后投保人可以解除合同，保險(xiǎn)人不得解除合同。因此，消費(fèi)者投保長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品后，因健康狀況變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)增加，或者保險(xiǎn)公司停售該產(chǎn)品，在合同約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)保險(xiǎn)公司仍然要履行合同責(zé)任，這是長期保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)別于短期險(xiǎn)產(chǎn)品的重要之處。
三是關(guān)注等待期、免賠額、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除以及費(fèi)率調(diào)整等涉及自身權(quán)益的重要事項(xiàng)，并在投保時(shí)如實(shí)告知自身健康狀況。
