發(fā)文機關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2019年09月19日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年09月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的《關(guān)于鞏固破除以藥養(yǎng)醫(yī)，繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革的提案》收悉，經(jīng)商國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 工作現(xiàn)狀和進展情況
黨中央、國務(wù)院高度重視公立醫(yī)院綜合改革工作，作為事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，納入全面深化改革重要內(nèi)容，頂層設(shè)計、高位推動。公立醫(yī)院綜合改革自2010年啟動試點，探索出“騰籠換鳥”的改革思路和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，逐步形成改革共識。在認真總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），明確了公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)、原則、路徑和重點任務(wù)。
各地按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，把推進公立醫(yī)院綜合改革作為深化醫(yī)改的重中之重，重點推進3個方面的改革：在運行機制改革方面，取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。實行藥品分類采購和“兩票制”，降低藥品虛高價格，騰出空間調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。推行按病種付費，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費。在管理體制改革方面，成立政府負責(zé)同志牽頭的公立醫(yī)院管理委員會，統(tǒng)籌履行政府辦醫(yī)職能。重新核定公立醫(yī)院編制總量，逐步實行編制備案制。落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)，開展薪酬制度改革試點。在體系建設(shè)方面，制定全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確公立醫(yī)院功能定位。以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。截至2017年9月，全國所有公立醫(yī)院全面推開綜合改革，取消了實行60多年的藥品加成政策，初步建立了新的運行機制。2017年10月，國務(wù)院常務(wù)會議聽取關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的匯報，充分肯定深化醫(yī)改取得的重大階段性成效。2018年9月，十三屆全國政協(xié)召開第十次雙周協(xié)商座談會，圍繞“鞏固破除以藥補醫(yī)改革成果，完善公立醫(yī)院運行新機制”建言資政。
目前，全國公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)，改革成效日益顯現(xiàn)。一是運行機制更加優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性得到強化，收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，2018年醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品耗材、檢查化驗收入）占醫(yī)療收入的比重提高到28.9%。二是服務(wù)能力和質(zhì)量不斷提升。公立醫(yī)院平均住院日從2010年的10.7天縮短到2018年的9.3天，“醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量指數(shù)”等指標(biāo)全球排名大幅提升。三是群眾就醫(yī)負擔(dān)持續(xù)減輕。居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2010年的35.5%下降到2018年的28.8%。四是醫(yī)務(wù)人員收入逐年提高。2018年，公立醫(yī)院在職職工人均工資性收入12萬元，比2010年增加1.5倍。
當(dāng)前，公立醫(yī)院綜合改革進入新階段，各地正在認真貫徹落實中共中央辦公廳《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號），以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，鞏固破除以藥補醫(yī)成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。
二、 關(guān)于所提建議的答復(fù)
（一）關(guān)于充分發(fā)揮醫(yī)保降低藥品耗材虛高價格作用。降低虛高藥價，既是解決看病貴的重要舉措，也是帶動“三醫(yī)”聯(lián)動改革的突破口。在發(fā)揮醫(yī)保降低虛高藥價作用方面，主要開展了以下工作：一是實行進口抗癌藥品零關(guān)稅，并在此基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)降價效應(yīng)，調(diào)整14種前期國家談判抗癌藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，平均降價4.86%。二是開展抗癌藥品醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判，將17種藥品納入醫(yī)保目錄，平均降價56.7%。截至2019年3月，全國醫(yī)療機構(gòu)和藥店采購17種抗癌藥總金額22.3億元，與談判前價格相比，節(jié)省采購費用31.8億元。三是開展抗癌藥品省級專項集中采購，共有1714個藥品降價，平均降價10%。四是開展國家組織藥品集中采購和使用試點。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路，制定出臺國家組織藥品集中采購和使用試點方案，在“4+7”（北京、上海、天津、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）城市組織國家藥品集中采購和使用試點。2018年，中選試點藥品25個，其中通過一致性評價的仿制藥22個、占88%。與試點城市2017年同種藥品采購價相比，中選價平均降幅52%，最高降幅96%。按照擬中選結(jié)果測算，預(yù)計11個城市對應(yīng)品種的藥品采購費用從77億元下降到19億元，費用下降75.3%。五是加快推進按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，調(diào)動公立醫(yī)院降低藥品價格的積極性、主動性。六是加強短缺藥品供應(yīng)保障。2018年，認定3家集中生產(chǎn)基地，保障60個以上易短缺藥品穩(wěn)定生產(chǎn)供應(yīng)。多次啟動短缺藥品會商聯(lián)動機制，協(xié)調(diào)啟動流感用藥奧司他韋應(yīng)急生產(chǎn)，督促加快抗癌藥赫賽汀辦理生產(chǎn)基地轉(zhuǎn)換手續(xù)，短缺多年的絲裂霉素已恢復(fù)生產(chǎn)供應(yīng)。
（二）關(guān)于提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)療服務(wù)價格改革是公立醫(yī)院綜合改革的重點，是建立科學(xué)補償新機制的關(guān)鍵。2016年，國家發(fā)展改革委等4部門聯(lián)合印發(fā)《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（發(fā)改價格〔2016〕1431號），明確推進醫(yī)療服務(wù)價格分類管理、逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系、改革醫(yī)療服務(wù)價格項目管理、推進醫(yī)療服務(wù)定價方式改革、加強醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管等措施。近年來，按照醫(yī)療服務(wù)價格改革思路，重點開展了以下工作。一是理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，在2017年全面取消藥品加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，2018年19個省份、63個設(shè)區(qū)市和101個縣（市）再次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，進一步完善公立醫(yī)院補償新機制，為薪酬制度改革創(chuàng)造空間。二是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。山東、廣東、福建等省份明確規(guī)定每年至少調(diào)整1次價格。福建省三明市先后6次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品耗材、檢查化驗收入）占比提高到42%。三是體現(xiàn)藥事服務(wù)價值。福建省三明市等地設(shè)立門診和住院藥事服務(wù)費，調(diào)動了藥師積極性，促進了合理用藥。四是促進醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。29個省份放開市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)價格，滿足群眾多層次多樣化需求。19個省份審批新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，加快新技術(shù)、新裝備的臨床應(yīng)用。26個省份出臺遠程醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，貴州等部分省份將遠程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。
（三）關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。2017年，人力資源社會保障部等4部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號），重點圍繞優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、推進主要負責(zé)人薪酬改革、落實分配自主權(quán)、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制等進行試點。目前，共有2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫(yī)院總數(shù)的20%，上海、福建、安徽、江蘇、浙江、青海等6個省份已全面推開，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。重慶市將醫(yī)院經(jīng)常性收支結(jié)余按不低于15%提取事業(yè)基金后，全部用于人員獎勵。福建省三明市實行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制”，以醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品耗材、檢查化驗收入）為基數(shù)核定公立醫(yī)院薪酬總量，按照“工分”進行內(nèi)部績效考核和分配，突破了事業(yè)單位績效工資制度框架。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院實行崗位薪酬制，重新設(shè)置醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理、保障等各系列崗位和級別，合理確定各崗位薪酬標(biāo)準(zhǔn)，以崗定薪、崗變薪變，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，崗位薪酬占70%、績效薪酬占30%，更加注重長期激勵。
（四）關(guān)于加大政府投入力度。近年來，各地認真履行政府辦醫(yī)責(zé)任，不斷加大投入力度，政府對公立醫(yī)院的投入逐年增長。各級財政對全國公立醫(yī)院的直接補助從2010年的849億元增加到2018年的2705億元，年均增長15.6%。2018年，全國公立醫(yī)院財政直接補助收入占總支出的比例達到10.1%，深圳市、北京市分別達到31.6%和21%。一些地方量化、實化政府對公立醫(yī)院的6項投入政策，并納入市級財政經(jīng)常性預(yù)算，建立了財政投入長效機制。各地積極探索化解公立醫(yī)院長期債務(wù)的辦法，北京、上海、天津、武漢、深圳、成都、西安等地已全部化解公立醫(yī)院長期債務(wù)。安徽、山東、貴州、江蘇、河南、湖北、云南、青海等8個省份開展了公立醫(yī)院債務(wù)化解工作。一些省份專門出臺政策，明確由各級政府承擔(dān)本級公立醫(yī)院債務(wù)化解任務(wù)，并主要通過發(fā)行地方政府置換債券、納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理、強化財政投入并優(yōu)化使用政策、制訂考核和獎補辦法等方式推進債務(wù)化解工作。
三、 下一步工作目標(biāo)和規(guī)劃
公立醫(yī)院綜合改革已進入到建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度新階段，我們將以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面加強公立醫(yī)院黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，一手抓外部治理，一手抓內(nèi)部管理，推動公立醫(yī)院在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高待遇。一是按照黨中央、國務(wù)院確定的頂層設(shè)計，持之以恒推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革。繼續(xù)按照“騰籠換鳥”的思路和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，以國家組織藥品集中采購和使用試點為突破口，加大藥品和醫(yī)用耗材改革力度，擠掉虛高價格水分，騰出的空間及時用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，建立有利于理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。總結(jié)評估地方體現(xiàn)藥事服務(wù)價值的探索和做法，促進合理用藥。深入推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，制定指導(dǎo)性文件，落實“兩個允許”要求，進一步調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性。完善公立醫(yī)院政府投入政策，化解公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)性債務(wù)，解除醫(yī)院改革發(fā)展的后顧之憂。開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，繼續(xù)推進按病種為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，調(diào)動醫(yī)院降低成本、節(jié)約費用的內(nèi)生動力。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足群眾多層次多元化醫(yī)療服務(wù)需求。二是開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點。在公立醫(yī)院全面落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，把黨的衛(wèi)生與健康工作方針落實到治院興院的多環(huán)節(jié)、多方面。把黨支部建設(shè)成為堅強戰(zhàn)斗堡壘，充分發(fā)揮黨員先鋒作用，帶領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員投身公立醫(yī)院改革和健康中國建設(shè)的偉大實踐中去。健全外部治理體系，鞏固破除以藥補醫(yī)改革成果，圍繞醫(yī)療價格、醫(yī)保支付、藥品采購、人事薪酬等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)持續(xù)深化改革，為醫(yī)院“減壓、松綁、賦權(quán)”。完善內(nèi)部管理制度，重點圍繞落實功能定位、制定醫(yī)院章程、完善管理制度、培養(yǎng)人員人才、加強學(xué)科建設(shè)、培育醫(yī)院文化、提供便民惠民服務(wù)等做文章，實現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細化、科學(xué)化。
感謝您對衛(wèi)生健康工作的關(guān)心和支持。
國家衛(wèi)生健康委
2019年9月19日
