發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2019年08月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年08月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的《關(guān)于盡快施行分級(jí)診療制度的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家醫(yī)保局，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 工作現(xiàn)狀和進(jìn)展情況
按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，我委高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)工作，會(huì)同有關(guān)部門積極落實(shí)相關(guān)工作。
（一）推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)四個(gè)分開(kāi)。一是會(huì)同國(guó)家發(fā)展改革委積極推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，著力解決群眾異地就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域分開(kāi)。二是持續(xù)推進(jìn)縣醫(yī)院能力建設(shè)，努力解決農(nóng)村居民看病問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)分開(kāi)。三是制定高血壓、糖尿病等慢性病分級(jí)診療技術(shù)方案，探索單病種一體化臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)上下分開(kāi)。四是在三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等日間服務(wù)模式，鼓勵(lì)康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)為患者提供接續(xù)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)急慢分開(kāi)。
（二）提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。著力解決基層“接不住”問(wèn)題。一是開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)，啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)，提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是深化醫(yī)療領(lǐng)域“放管服”改革，推動(dòng)醫(yī)療新業(yè)態(tài)快速發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。三是建立完善醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，帶動(dòng)提升基層服務(wù)能力。四是落實(shí)長(zhǎng)處方、延伸處方等便民措施，適當(dāng)放寬基層慢性病用藥目錄，解決基層“用不上藥”的問(wèn)題。
（三）加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。著力解決基層“招不到、留不住”人才問(wèn)題。一是通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，2018年新招收培養(yǎng)全科醫(yī)生4萬(wàn)余名，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收并免費(fèi)培訓(xùn)近6500名本科定向醫(yī)學(xué)生。二是調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。推動(dòng)地方政府改革創(chuàng)新全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。三是完善人才評(píng)價(jià)制度，對(duì)基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才職稱評(píng)定予以傾斜，對(duì)論文、科研不做硬性要求。
（四）積極落實(shí)配套支持政策。一是完善醫(yī)保報(bào)銷政策。實(shí)行不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別支付政策，支付比例拉開(kāi)5-10個(gè)百分點(diǎn)。要求地方落實(shí)轉(zhuǎn)診患者連續(xù)計(jì)算起付線政策。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。294個(gè)城市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到或超過(guò)100個(gè)。積極推動(dòng)對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)。三是持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。19個(gè)省份、63個(gè)設(shè)區(qū)市和101個(gè)縣（市）調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。下放價(jià)格調(diào)整權(quán)限，除4個(gè)直轄市外，27個(gè)省份將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)限下放到304個(gè)設(shè)區(qū)市，13個(gè)省份進(jìn)一步下放到558個(gè)縣（市）。
二、 關(guān)于所提建議的答復(fù)
（一）關(guān)于強(qiáng)制施行“分級(jí)診療制度”，患者必須經(jīng)基層醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），明確以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，提出完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、建立完善利益分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制等分級(jí)診療配套政策，形成較為明確和完善的分級(jí)診療制度框架和頂層設(shè)計(jì)，就醫(yī)秩序逐漸趨于合理。2018年全國(guó)上轉(zhuǎn)患者1235萬(wàn)例次，同比減少15%，下轉(zhuǎn)患者883萬(wàn)例次，同比增加83%，首次出現(xiàn)患者“上轉(zhuǎn)減少、下轉(zhuǎn)增加”的趨勢(shì)。
（二）關(guān)于根據(jù)人口數(shù)量劃定區(qū)域，建立完善社區(qū)綜合醫(yī)院體系。一是2019年5月，我委印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕125號(hào)），綜合考慮城市醫(yī)療需求、區(qū)域服務(wù)能力、地方積極性等因素，按照“省級(jí)推薦、我委確定”的程序確定100個(gè)試點(diǎn)城市。逐步實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是2018年9月，我委印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)），明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供主體、服務(wù)內(nèi)涵、保障機(jī)制等各項(xiàng)要素，為基層規(guī)范提供簽約服務(wù)提供依據(jù)。2019年4月，我委印發(fā)《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)），要求各地鞏固工作成果，不斷豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，增加簽約服務(wù)吸引力，持續(xù)提升簽約服務(wù)質(zhì)量。截至2019年3月，全國(guó)95%以上的地市和縣（市、區(qū)）開(kāi)展了簽約服務(wù)，人群覆蓋率超過(guò)30%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)60%。
（三）關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)宣傳，提高“分級(jí)診療制度”在患者中的知曉率。一是以“世界家庭醫(yī)生日”為契機(jī)，指導(dǎo)各地通過(guò)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)、印發(fā)海報(bào)、播放視頻等方式，擴(kuò)大簽約服務(wù)的影響。二是要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷豐富宣傳形式，拓展宣傳陣地，通過(guò)微博、微信公眾號(hào)等新型渠道，向簽約居民推送簽約服務(wù)有關(guān)信息。同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員要在為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，向居民介紹簽約服務(wù)有關(guān)內(nèi)容，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的知曉率。三是要求各級(jí)衛(wèi)生健康部門和各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注重把握宣傳口徑，不作無(wú)法兌現(xiàn)的承諾，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。
（四）關(guān)于進(jìn)一步通過(guò)減少醫(yī)療費(fèi)用、提高報(bào)銷比例、提高基層醫(yī)院技術(shù)水平、完善基層醫(yī)院藥品目錄等措施，來(lái)引導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就診。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層就診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。各地按照國(guó)家要求對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別支付政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付比例平均較二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高5-10個(gè)百分點(diǎn)?；舅幬锱鋫涫褂梅矫?，強(qiáng)調(diào)基層與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥做好銜接，規(guī)范上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的品種、劑型、規(guī)格，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，鼓勵(lì)在城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，探索建立統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。牽頭醫(yī)院采取有效措施加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（五）關(guān)于合理調(diào)配各專業(yè)資深醫(yī)生或退休醫(yī)生至社區(qū)醫(yī)院坐診。和與其它醫(yī)改措施，如“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度”等協(xié)同進(jìn)行，滿足多元化的就診需求。1999年7月16日頒布實(shí)施《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》（原衛(wèi)生部令第5號(hào)），對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件、注冊(cè)程序、注銷與變更注冊(cè)等作出了明確規(guī)定，對(duì)于規(guī)范醫(yī)師準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，健康服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展，為適應(yīng)改革發(fā)展需要，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，我委對(duì)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》進(jìn)行了全面修改，2017年2月28日發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委令第13號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。在總結(jié)梳理《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2014﹞86號(hào)）實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，《辦法》通過(guò)建立區(qū)域注冊(cè)制度、電子注冊(cè)制度、注冊(cè)信息公開(kāi)和查詢制度，改進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)和科學(xué)配置，不斷滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。截至目前，全國(guó)共有13.5萬(wàn)名醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超過(guò)60%。
三、 下一步工作目標(biāo)和規(guī)劃
（一）進(jìn)一步發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。指導(dǎo)地方落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理布局醫(yī)療資源，科學(xué)控制大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，網(wǎng)格化組建醫(yī)聯(lián)體。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)，以醫(yī)聯(lián)體為單元實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息共享。建立部門協(xié)同機(jī)制，形成發(fā)展合力。
（二）進(jìn)一步提升基層醫(yī)療服務(wù)供給能力。一是協(xié)調(diào)有關(guān)部門建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度，擴(kuò)大其自主招聘權(quán)，多渠道增加人員配備。二是擴(kuò)充全科醫(yī)生隊(duì)伍，完善畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育制度。2019年計(jì)劃通過(guò)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種途徑，力爭(zhēng)新招收培養(yǎng)全科醫(yī)生4萬(wàn)人。三是實(shí)施基層衛(wèi)生人員能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)方式，對(duì)25萬(wàn)名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展實(shí)用技能培訓(xùn)。同時(shí)，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員通過(guò)國(guó)家基層衛(wèi)生能力建設(shè)平臺(tái)參加線上培訓(xùn)。四是推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)建設(shè)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)功能，通過(guò)開(kāi)展全國(guó)性活動(dòng)，提升基層整體服務(wù)能力水平。
（三）進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)配套政策。一是深化醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)差異化支付政策，推廣根據(jù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)和人頭定額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)包提供服務(wù)的辦法。探索對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，共享醫(yī)?？傤~指標(biāo)，引導(dǎo)內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。二是深化衛(wèi)生職稱制度改革，出臺(tái)衛(wèi)生系列的職稱制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)，加大對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員傾斜力度。三是加快明確簽約服務(wù)、家庭病床、居家護(hù)理服務(wù)等定價(jià)與報(bào)銷政策，研究建立簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。四是加強(qiáng)基層用藥與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接，在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)，推動(dòng)建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。
（四）進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)師開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。我委將指導(dǎo)各地切實(shí)做好以省為單位的醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)管理，推進(jìn)醫(yī)師電子注冊(cè)工作，鼓勵(lì)醫(yī)師合理有序流動(dòng)，使優(yōu)質(zhì)資源向基層延伸，帶動(dòng)提升基層服務(wù)能力。提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
感謝您對(duì)衛(wèi)生健康工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家衛(wèi)生健康委
2019年8月19日
