發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年06月20日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)
施行日期2019年06月20日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為加快推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我局研究起草了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
國家醫(yī)療保障局
2019年6月20日
醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見
為深入貫徹實(shí)施國家標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，加快形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)深化標(biāo)準(zhǔn)化工作改革方案的通知》（國發(fā)〔2015〕13號(hào)）和《國家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》等文件要求，結(jié)合醫(yī)療保障改革發(fā)展需求，制定本指導(dǎo)意見。
一、 充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性和緊迫性
標(biāo)準(zhǔn)化是現(xiàn)代社會(huì)的基本要素，體現(xiàn)了黨的治國理念和執(zhí)政方略。習(xí)近平總書記指出，中國將積極實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，以標(biāo)準(zhǔn)助力創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展、共享發(fā)展。醫(yī)療保障是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標(biāo)準(zhǔn)化工作將會(huì)影響到醫(yī)療保障制度的完善。我國醫(yī)療保障制度建立運(yùn)行20多年，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，難以適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。各地要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性和緊迫性，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)手段，采取有效措施，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作。
二、 準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極適應(yīng)醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理，制定各項(xiàng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系，為新時(shí)代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。
（二）基本原則
1. 堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃。圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設(shè)目標(biāo)，發(fā)揮國家醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設(shè)、組織協(xié)調(diào)等方面的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌推進(jìn)全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作。
2. 堅(jiān)持科學(xué)權(quán)威、以人為本。參照國際、國家和行業(yè)已有標(biāo)準(zhǔn)，廣泛征詢意見，凝聚各界共識(shí)，科學(xué)制定標(biāo)準(zhǔn)。以規(guī)范管理和提升服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的適用性和可及性。
3. 堅(jiān)持需求導(dǎo)向、急用先立。根據(jù)醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，突出重點(diǎn)，急用先立，分批制定實(shí)施各類醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。以全國醫(yī)療保障信息化建設(shè)為支撐，逐步形成全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。
4. 堅(jiān)持試點(diǎn)先行、平穩(wěn)推進(jìn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)需要，在信息化試點(diǎn)地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)，不斷完善修訂，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)落地，確保群眾就醫(yī)結(jié)算不受影響。
（三）主要目標(biāo)
建立國家醫(yī)療保障局主導(dǎo)、相關(guān)部門認(rèn)同、各地協(xié)同推進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化體系。到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用?！笆奈濉逼陂g，形成全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。
三、 建立健全新時(shí)期醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系
（一）完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)
1. 開展基礎(chǔ)研究。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，在國家標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略框架下加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)研究，為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)提供理論依據(jù)和實(shí)踐支撐。開展對(duì)國外醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的比較研究，提升標(biāo)準(zhǔn)化工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)與其他行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接。
2. 建立工作機(jī)制。建立上下聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)合力、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。國家醫(yī)療保障局歸口管理，集系統(tǒng)之力組織各類標(biāo)準(zhǔn)的研究制定，開展動(dòng)態(tài)維護(hù)和完善修訂等工作。地方醫(yī)療保障部門按照國家統(tǒng)一安排，積極參與標(biāo)準(zhǔn)制定，貫徹實(shí)施各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際需求和區(qū)域特點(diǎn)制定地方標(biāo)準(zhǔn)。
（二）加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作
1. 基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)。建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)，形成全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關(guān)部門單位銜接交換的“通用語言”。包括醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、檔案管理規(guī)范等，以及醫(yī)療保障信息化建設(shè)涉及的網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)交換、運(yùn)行維護(hù)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
2. 管理工作規(guī)范。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購管理等工作規(guī)范。包括審核結(jié)算支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地結(jié)算、支付方式管理等基金管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦人員行為等經(jīng)辦體系建設(shè)規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與價(jià)格以及藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購管理規(guī)范等。
3. 公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化快捷高效、方便實(shí)用的醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息披露、個(gè)人信息查詢等公共服務(wù)規(guī)范，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理規(guī)范，長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等。
4. 評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)療保障績效考核和服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括對(duì)參保人、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療保障基金運(yùn)行監(jiān)控管理規(guī)范、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格監(jiān)測規(guī)范等。
（三）做好標(biāo)準(zhǔn)貫徹實(shí)施
1. 組織試點(diǎn)使用。按照先試點(diǎn)完善、再推廣普及的方式，穩(wěn)妥推進(jìn)各類醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的貫徹實(shí)施。前期重點(diǎn)開展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的測試使用，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，為其余11項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的全面實(shí)施提供可行經(jīng)驗(yàn)和示范引領(lǐng)。
2. 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)。組建動(dòng)態(tài)維護(hù)小組，搭建動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，開展醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)。做好國家和省級(jí)動(dòng)態(tài)維護(hù)工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)維護(hù)小組與相關(guān)業(yè)務(wù)部門的溝通協(xié)作，提升標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)效率。組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)，協(xié)助解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題。
3. 促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化與信息化融合。利用標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)化對(duì)信息化建設(shè)的基礎(chǔ)支撐，發(fā)揮信息化對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的提升引領(lǐng)。將信息化貫穿標(biāo)準(zhǔn)化工作全程，提升數(shù)據(jù)收集、分析和整理效率。利用信息化平臺(tái)開展事件管理，實(shí)行全程留痕。
4. 做好標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督評(píng)價(jià)。建立醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督機(jī)制，形成科學(xué)合理的考核指標(biāo)和評(píng)估辦法。建立標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)約束和優(yōu)化改進(jìn)機(jī)制，實(shí)施跟蹤調(diào)查和檢查評(píng)估，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評(píng)估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作實(shí)效。
四、 強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應(yīng)工作機(jī)制，夯實(shí)工作力量，將標(biāo)準(zhǔn)化工作擺上重要議事日程，科學(xué)合理制定工作規(guī)劃，周密組織實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化工作。
（二）匯聚各方力量
建立高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫，吸納相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化理論研究，提升標(biāo)準(zhǔn)化工作水平。建立與相關(guān)部門、高等院校、社會(huì)團(tuán)體等部門單位的協(xié)作機(jī)制，充分發(fā)揮專家作用，為標(biāo)準(zhǔn)的制定貫徹提供支撐。
（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)
加大醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度，編制培訓(xùn)教材，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，提高標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)效率。著重提高標(biāo)準(zhǔn)化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)造就一支專業(yè)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施成果，提升標(biāo)準(zhǔn)的影響力和公信力。指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、理解標(biāo)準(zhǔn)要求，提高標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施水平。在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)普及推廣標(biāo)準(zhǔn)，營造學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、懂標(biāo)準(zhǔn)、用標(biāo)準(zhǔn)的濃厚氛圍。
