發(fā)文機(jī)關(guān)國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組
發(fā)文日期2017年11月17日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2017年11月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
按：山東省威海市在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中，以中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革為突破，統(tǒng)籌“三醫(yī)”聯(lián)動，協(xié)同推進(jìn)改革，取得了“患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)特色得發(fā)揮” 四方共贏的效果。
山東省威海市在深化醫(yī)改工作中緊緊扭住醫(yī)保支付方式改革這個“牛鼻子”，以中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革為突破，統(tǒng)籌“三醫(yī)”聯(lián)動，協(xié)同推進(jìn)改革，實(shí)現(xiàn)了“患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)特色得發(fā)揮”四方共贏，探索了一條符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式的新路子。
一、 主要做法
（一）強(qiáng)化頂層設(shè)計，有序推進(jìn)改革。制定《威海市中醫(yī)優(yōu)勢病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，威海市物價局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委三部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺（釘）內(nèi)固定術(shù)價格的通知》《關(guān)于公布威海市中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費(fèi)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》，穩(wěn)步有序地推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革。
（二）建立中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選機(jī)制。按照中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費(fèi)用穩(wěn)定、治療風(fēng)險可控、中醫(yī)藥治療費(fèi)用低廉、療效與西醫(yī)藥療效相近或優(yōu)于西醫(yī)藥療效的原則，確定試點(diǎn)病種。目前，共有39個中醫(yī)優(yōu)勢病種納入試點(diǎn)范圍，全部制定了規(guī)范的臨床路徑。
（三）建立中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革機(jī)制。一是定價改革。按照合理補(bǔ)償成本、平衡收支結(jié)余、兼顧承受能力的原則，通過對多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近萬例住院樣本進(jìn)行分析，測算中西醫(yī)治療方式下單病種的收費(fèi)差距，以各病種平均費(fèi)用為基數(shù)，按臨床路徑科學(xué)測算，扣除臨床路徑以外發(fā)生的費(fèi)用，適度調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，給予中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合理補(bǔ)償，確定中醫(yī)優(yōu)勢病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的制定從體現(xiàn)醫(yī)療成本向以成本為基礎(chǔ)重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的轉(zhuǎn)變。同時考慮到不同級別醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格差異，分別確定三級和三級以下醫(yī)院單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺（釘）內(nèi)固定術(shù)每例由780元調(diào)整到3800元，極大地調(diào)動了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的主動性。
二是收費(fèi)改革。建立中醫(yī)單病種收費(fèi)定額包干制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外另行收費(fèi)。中醫(yī)單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是指患者第一次入院診斷治療及第二次入院復(fù)查治療期間，按治療標(biāo)準(zhǔn)出院這個過程中所發(fā)生的檢驗(yàn)、檢查、診療、手術(shù)、床位、護(hù)理、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。39個中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2900到21300元，平均為西醫(yī)收費(fèi)水平的89%。
三是支付改革。推行病種定額結(jié)算制度，13個骨科類疾病病種和3個非骨科病種納入定額結(jié)算, 并且不占用醫(yī)療單位醫(yī)?？傤~指標(biāo)。在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，屬于職工醫(yī)保的，全部費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?，個人零付費(fèi)；屬于居民醫(yī)保的，個人負(fù)擔(dān)40%，超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分，個人也不再負(fù)擔(dān)。
（四）建立鼓勵中醫(yī)藥使用的激勵機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿和引導(dǎo)作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。一方面是擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥品種、中醫(yī)診療項(xiàng)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制中藥制劑全部納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)保藥品目錄中，中藥品種擴(kuò)大到1851種，同時取消了藥品目錄中所有中成藥和中藥飲片的個人預(yù)先自付比例。另一方面是提高參保人員在中醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保待遇。參保人員在各級中醫(yī)院住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個檔次，在各級中醫(yī)院住院和門診慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工的個人負(fù)擔(dān)比例按低一個級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，居民的報銷比例在同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。2016年，威海市3家中醫(yī)院醫(yī)保住院人次同比增長了19%，參保人員待遇水平平均提高了5.6%，而醫(yī)保基金支付總額同比下降了6.5%。
二、 主要成效
（一）人民群眾得實(shí)惠。一方面，群眾就醫(yī)費(fèi)用大幅降低。實(shí)行定額結(jié)算后，在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，職工醫(yī)保個人零付費(fèi)，居民醫(yī)保個人支付40%。以中醫(yī)骨科優(yōu)勢病種為例，患者平均節(jié)約支出9000元左右。另一方面，患者就醫(yī)獲得感顯著增強(qiáng)。以鎖骨骨折患者為例，如采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺（釘）內(nèi)固定術(shù)治療，患者住院時間為7—10天，治療費(fèi)用在12000—15000元之間（定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院18400元、二級醫(yī)院17500元），完全康復(fù)需10周時間，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費(fèi)用低、功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，且一般不會在皮膚上留下疤痕；如采用西醫(yī)手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定治療，住院時間為20天左右，二次手術(shù)取內(nèi)固定又要住院10—14天，治療費(fèi)用在30000元左右，完全康復(fù)至少需要20周。
（二）醫(yī)?；饻p支出。實(shí)行定額結(jié)算后，中醫(yī)藥在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長方面的潛力得以釋放。據(jù)統(tǒng)計，采用中醫(yī)骨科技術(shù)每治療一個病例，醫(yī)?；鹌骄鶞p少支出6400元。2014年以來，僅骨科病種就為醫(yī)?；饻p少支出2700多萬元。
（三）特色優(yōu)勢廣發(fā)揮。在醫(yī)保政策的杠桿和引導(dǎo)作用下，中醫(yī)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，特色優(yōu)勢進(jìn)一步發(fā)揮。據(jù)測算，骨科病種采用中醫(yī)技術(shù)治療一個病例的純收入較西醫(yī)技術(shù)增加1800元，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。試點(diǎn)開展以來，中醫(yī)技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，選擇中醫(yī)技術(shù)治療的病例達(dá)到4200多例，同比增加了47%。
