【發(fā)布部門】 安徽省政府 【發(fā)文字號】 皖政辦[2015]24號
【發(fā)布日期】 2015.04.23 【實施日期】 2015.04.23
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的指導(dǎo)意見
（皖政辦〔2015〕24號）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：
為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康運行，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）和經(jīng)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù)的《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、總體要求和目標(biāo)
按照管辦分開、政事分開的要求，在已經(jīng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行的地區(qū)開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點，開展政府購買服務(wù)，發(fā)揮市場機制作用，降低運行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。通過強化商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出，增強醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性，探索建立起政府主導(dǎo)、市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機制。
二、試點范圍和期限
從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)（名單附后），啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。試點期限到2017年12月31日，每年度評估一次。
三、主要任務(wù)
（一）設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心。剝離原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，主要職責(zé)是：歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金并負責(zé)安全運行；參與制定基本醫(yī)保、大病保險管理規(guī)則，以及對經(jīng)辦機構(gòu)的激勵約束辦法；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費監(jiān)管。
（二）引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。由省財政廳牽頭，會同省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委、安徽保監(jiān)局招標(biāo)選擇若干家商業(yè)保險機構(gòu)，各試點統(tǒng)籌地區(qū)通過談判，從中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)（經(jīng)辦機構(gòu)）的職責(zé)是：堅持非營利性原則，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)；承辦大病保險業(yè)務(wù)；審核監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)方式和收費，控制成本；與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)?；鹁?，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督；受醫(yī)保中心委托，代收個人基本醫(yī)保繳費，確保全民覆蓋。
（三）科學(xué)確定經(jīng)辦費用標(biāo)準(zhǔn)。試點地區(qū)要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價等因素掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制。試點期間，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)科學(xué)測算后提出經(jīng)辦費用合理報價，地方政府通過競爭性談判等方式，合理確定經(jīng)辦費用標(biāo)準(zhǔn)，由同級財政按規(guī)定在現(xiàn)有預(yù)算中統(tǒng)籌安排，原則上不高于原經(jīng)辦服務(wù)成本。
（四）簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同。由省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳分別牽頭，會同省醫(yī)改辦、安徽保監(jiān)局、省財政廳等部門，制定委托經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)規(guī)則和合同范本。
（五）建立健全激勵約束機制。試點地區(qū)基本醫(yī)療保險管理中心負責(zé)建立以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行合同、經(jīng)辦服務(wù)等情況開展考核，考核結(jié)果與支付給商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦費用掛鉤。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，依法科學(xué)有效監(jiān)督醫(yī)療行為，加強費用審核和控制。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要自覺接受監(jiān)督，配合商業(yè)保險機構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費用審核等。經(jīng)有效管控、審核減少支付的醫(yī)療費用，按照合同約定獎勵商業(yè)保險機構(gòu)。
（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)要求，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，提高從業(yè)人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)；發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，運用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)。
（七）提升信息化建設(shè)水平。支持商業(yè)保險機構(gòu)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。完善升級已有的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)功能完善、安全高效、相對獨立的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（八）依法加強監(jiān)督管理。各部門按照職責(zé)分工加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳負責(zé)監(jiān)督醫(yī)保政策執(zhí)行情況，省財政廳負責(zé)監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\行，安徽保監(jiān)局負責(zé)監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營行為，依法及時處理有關(guān)違法違規(guī)行為。
四、具體要求
各試點地區(qū)要將試點工作納入地方政府年度重點工作和目標(biāo)管理考核體系，抓緊制定實施方案和配套政策措施，細化工作目標(biāo)和任務(wù)，明確時間進度和要求，抓緊組織實施。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期對試點工作進展、政策落實和實施效果開展督查指導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。試點地區(qū)要及時將年度總結(jié)評估報告報送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。
安徽省人民政府辦公廳
2015年4月23日
【發(fā)布日期】 2015.04.23 【實施日期】 2015.04.23
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的指導(dǎo)意見
（皖政辦〔2015〕24號）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：
為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康運行，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）和經(jīng)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù)的《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、總體要求和目標(biāo)
按照管辦分開、政事分開的要求，在已經(jīng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行的地區(qū)開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點，開展政府購買服務(wù)，發(fā)揮市場機制作用，降低運行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。通過強化商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出，增強醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性，探索建立起政府主導(dǎo)、市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機制。
二、試點范圍和期限
從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)（名單附后），啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。試點期限到2017年12月31日，每年度評估一次。
三、主要任務(wù)
（一）設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心。剝離原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，主要職責(zé)是：歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金并負責(zé)安全運行；參與制定基本醫(yī)保、大病保險管理規(guī)則，以及對經(jīng)辦機構(gòu)的激勵約束辦法；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費監(jiān)管。
（二）引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。由省財政廳牽頭，會同省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委、安徽保監(jiān)局招標(biāo)選擇若干家商業(yè)保險機構(gòu)，各試點統(tǒng)籌地區(qū)通過談判，從中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)（經(jīng)辦機構(gòu)）的職責(zé)是：堅持非營利性原則，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)；承辦大病保險業(yè)務(wù)；審核監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)方式和收費，控制成本；與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)?；鹁?，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督；受醫(yī)保中心委托，代收個人基本醫(yī)保繳費，確保全民覆蓋。
（三）科學(xué)確定經(jīng)辦費用標(biāo)準(zhǔn)。試點地區(qū)要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價等因素掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制。試點期間，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)科學(xué)測算后提出經(jīng)辦費用合理報價，地方政府通過競爭性談判等方式，合理確定經(jīng)辦費用標(biāo)準(zhǔn)，由同級財政按規(guī)定在現(xiàn)有預(yù)算中統(tǒng)籌安排，原則上不高于原經(jīng)辦服務(wù)成本。
（四）簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同。由省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳分別牽頭，會同省醫(yī)改辦、安徽保監(jiān)局、省財政廳等部門，制定委托經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)規(guī)則和合同范本。
（五）建立健全激勵約束機制。試點地區(qū)基本醫(yī)療保險管理中心負責(zé)建立以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行合同、經(jīng)辦服務(wù)等情況開展考核，考核結(jié)果與支付給商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦費用掛鉤。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，依法科學(xué)有效監(jiān)督醫(yī)療行為，加強費用審核和控制。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要自覺接受監(jiān)督，配合商業(yè)保險機構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費用審核等。經(jīng)有效管控、審核減少支付的醫(yī)療費用，按照合同約定獎勵商業(yè)保險機構(gòu)。
（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)要求，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，提高從業(yè)人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)；發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，運用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)。
（七）提升信息化建設(shè)水平。支持商業(yè)保險機構(gòu)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。完善升級已有的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)功能完善、安全高效、相對獨立的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（八）依法加強監(jiān)督管理。各部門按照職責(zé)分工加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳負責(zé)監(jiān)督醫(yī)保政策執(zhí)行情況，省財政廳負責(zé)監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\行，安徽保監(jiān)局負責(zé)監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營行為，依法及時處理有關(guān)違法違規(guī)行為。
四、具體要求
各試點地區(qū)要將試點工作納入地方政府年度重點工作和目標(biāo)管理考核體系，抓緊制定實施方案和配套政策措施，細化工作目標(biāo)和任務(wù)，明確時間進度和要求，抓緊組織實施。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期對試點工作進展、政策落實和實施效果開展督查指導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。試點地區(qū)要及時將年度總結(jié)評估報告報送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。
安徽省人民政府辦公廳
2015年4月23日
