【發(fā)布部門】 中國保險監(jiān)督管理委員會安徽監(jiān)管局 【發(fā)文字號】 皖保監(jiān)辦發(fā)[2014]19號
【發(fā)布日期】 2014.04.10 【實施日期】 2014.04.10
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險業(yè)務
安徽保監(jiān)局關于推進城鄉(xiāng)居民大病保險平穩(wěn)健康發(fā)展的通知
（皖保監(jiān)辦發(fā)〔2014〕19號）
國元農業(yè)保險公司、各有關保險公司省級分公司，安徽省保險行業(yè)協(xié)會、各市保險行業(yè)協(xié)會：
2013年，全省保險業(yè)認真落實國家發(fā)改委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《指導意見》）和安徽省發(fā)改委等六廳局《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會〔2012〕1012號），積極參與安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）試點工作，較好地推動了大病保險發(fā)展。
為進一步做好2014年大病保險各項工作，確保大病保險平穩(wěn)健康發(fā)展，現(xiàn)將有關要求通知如下：
一、統(tǒng)一思想，切實增強對大病保險重要性認識
2014年是大病保險加快發(fā)展的一年，省委省政府已將大病保險納入民生工程。根據(jù)省有關部門工作安排，2014年，我省城鎮(zhèn)居民大病保險工作將整體推進，全面建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度，涉及人數(shù)約905萬人，籌資標準30元/人左右；新農合開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)將達到50%以上，涉及人數(shù)約2650萬人，籌資標準15元/人左右。
大病保險是黨和政府健全多層次醫(yī)療保障體系，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的重要舉措，涉及人民群眾切身利益，政治性、政策性都很強。各保險公司要高度重視，認清形勢，既要盡力而為，又要量力而為，要充分認識到大病保險工作的重要性、復雜性、敏感性，站在講政治的高度，認真履職盡責，切實把維護參保群眾合法利益作為首要任務，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫(yī)療管控能力，確保大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。
二、筑牢基礎，不斷提升大病保險承辦服務能力
承辦大病保險要嚴格按照國家六部委《指導意見》和中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號文件要求，夯實自身承辦基礎工作，努力提升大病保險服務能力。
一要進一步加強隊伍建設。加快配備具有醫(yī)療等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠通過駐點駐院、醫(yī)療巡查、抽查病歷等方式，加強對醫(yī)療行為的管控，并對管控的成效及時加以總結推廣。
二要嚴格實行單獨核算。將大病保險業(yè)務與其他保險業(yè)務徹底分開，封閉運行；按規(guī)定嚴格區(qū)分大病保險專屬費用和共同費用，據(jù)實列支經(jīng)營大病保險費用支出，不得擠占其他業(yè)務成本，不得把其他業(yè)務成本分攤至大病保險業(yè)務。
三要建立健全大病保險信息系統(tǒng)。逐步實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接。
四要提高理賠效率改進服務方式。本著便民利民原則，在風險可控前提下，盡可能提高大病保險理賠效率；積極利用機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，為被保險人提供異地就醫(yī)結算服務。
三、防范風險，合理確定動態(tài)風險調節(jié)機制
一要加強風險評估。保險公司參與投標大病保險項目，首先要開展風險評估，在對項目風險狀況、公司自身風險承受能力等進行充分分析評估后再參與投標。嚴格執(zhí)行投標項目報告制度。中標后應及時與投保人簽訂合作協(xié)議，大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年。對評估風險較大的項目，應審慎參與。
二要科學定價。堅持“收支平衡，保本微利”原則，嚴格落實大病保險定價機制，必須根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，在精算基礎上科學厘定費率，合理定價。項目定價要履行程序，經(jīng)總公司批準。
三要建立動態(tài)風險調節(jié)機制。在科學定價基礎上，與投保人協(xié)商合理確定項目賠付率、費用率等相關指標，并對保險期間的超額結余或政策性虧損等建立動態(tài)風險調節(jié)機制，確保大病保險項目可持續(xù)運行。
四要加強內部管理。各保險公司要建立大病保險業(yè)務內部監(jiān)督檢查機制，確保財務、業(yè)務數(shù)據(jù)真實性。大病保險項目不得支付手續(xù)費或傭金，嚴禁利用大病保險項目進行任何形式的利益輸送。
四、加強自律，進一步強化大病保險行業(yè)合作
各保險公司要嚴格自律，認真落實行業(yè)服務規(guī)范，在此基礎上，進一步加強大病保險行業(yè)合作，自覺樹立競爭有序、服務規(guī)范的良好行業(yè)形象。安徽省保險行業(yè)協(xié)會要牽頭完善大病保險專業(yè)技術小組工作機制，以技術小組為平臺，凝聚行業(yè)力量，進一步加強對大病保險項目的研究，督促會員公司落實技術小組研究成果。各市保險行業(yè)協(xié)會要積極關注本地區(qū)大病保險政策進展，特別要在政策出臺前加強與當?shù)蒯t(yī)保主管部門溝通協(xié)調，充分反映保險行業(yè)合理訴求，重點關注保險機構參與本地區(qū)大病招標項目投標情況，督促投標公司合規(guī)有序開展投標工作。
各保險公司要對本公司承辦的大病保險項目（含基本醫(yī)保經(jīng)辦項目）業(yè)務管理和財務管理情況組織開展一次自查，5月31日前完成自查工作，6月10日前向我局報送自查報告和自查情況表書面、電子版材料，沒有醫(yī)保經(jīng)辦項目的實行零報告。
安徽保監(jiān)局將進一步加強大病保險監(jiān)管力度，深入組織開展大病保險業(yè)務調研，根據(jù)各公司自查情況，適時開展專項檢查，查深查透大病保險經(jīng)營管理中存在的主要問題，對發(fā)現(xiàn)的惡性價格競爭、擾亂市場秩序、財務數(shù)據(jù)不真實、不當利益輸送等違法違規(guī)行為將按有關規(guī)定嚴肅處理。
聯(lián) 系 人：人身保險監(jiān)管處張浩
聯(lián)系電話：0551-65633938
電子郵箱：hao_zhang@circ.gov.cn
附件：
1.城鄉(xiāng)居民大病保險項目自查情況表
項目名稱： 公司簽章：
自查項目 自查內容 自查結果
投標管理 投標文件是否經(jīng)總公司批準 是：附總公司精算意見書、法律意見書和授權書
否：說明原因
是否已建立大病保險精算模型 是：具體說明需要的數(shù)據(jù)、計算過程
否：說明原因
是否在投標前，向保監(jiān)局報告 是：報告時間及有關文件
否：說明原因
已簽署的大病保險合作協(xié)議是否已報保監(jiān)局備案 是：備案時間
否：說明原因
業(yè)務管理 是否使用專屬產(chǎn)品承保大病保險 是：產(chǎn)品名稱
否：說明原因，承保產(chǎn)品名稱
是否建立大病保險信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接 是：對接時間
否：說明原因，計劃對接時間
承保時是否掌握被保險人信息 是：被保人信息是否錄入業(yè)務系統(tǒng)
否：說明原因
服務管理 是否組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的大病保險專職隊伍 是：附隊伍人員清單（包括姓名、年齡、學歷、專業(yè)、崗位、是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、入司時間、入司前工作崗位等）
否：說明原因
是否開展醫(yī)療費用管控 是：列明管控方式、成效，審核出的通融賠案、虛假賠案等不符合大病保險補償政策的理賠事項和金額
否：說明原因
是否開展與大病保險相銜接的商業(yè)健康保險業(yè)務，說明具體情況
財務管理 大病保險財務管理的層級和模式
是否設立獨立的大病保險保費賬戶和賠款賬戶 是：列明戶名、賬號
否：說明原因
是否對已產(chǎn)生大病保險共同費用進行分攤 是：列明分攤依據(jù)、標準
否：說明原因
是否建立大病保險業(yè)務內部監(jiān)督檢查機制 是：開展大病保險內部監(jiān)督檢查的次數(shù)及時間
否：說明原因
是否存在不真實的財務事項，請具體說明
是否有支付手續(xù)費、傭金或其他利益輸送情況
超額結余和政策性虧損調節(jié)如何操作
是否繳納保證金、周轉金，如有請列明金額
風險調節(jié) 是否在協(xié)議中約定超額結余返還時間 是：具體如何約定
否：說明原因
是否在協(xié)議中約定政策性虧損分攤方式 是：具體如何約定
否：說明原因
是否在協(xié)議中約定下一保險期間保險責任和費率調節(jié)機制 是：具體如何約定
否：說明原因
理賠情況 是否能提供“一站式”即時結算服務、異地服務
理賠時效規(guī)定
是否建立全省統(tǒng)一的理賠檔案管理標準 是：具體說明
否：說明原因
理賠人次及金額 2013年度理賠情況，是否已完成
2014年度協(xié)議簽署及理賠情況
其他 自查是否發(fā)現(xiàn)其他違反相關規(guī)定的行為，如有請說明
注：本表按項目填寫，一個項目填一張表。
填表人： 聯(lián)系電話：
2.基本醫(yī)保經(jīng)辦項目自查情況表
項目名稱： 公司簽章：
自查項目 自查內容 自查結果
業(yè)務管理 承保時是否掌握被保險人信息
服務管理 是否開展醫(yī)療費用管控，列明管控方式、成效
財務管理 財務管理的層級和模式
是否存在不真實的財務事項，請具體說明
是否有支付手續(xù)費、傭金或其他利益輸送等情況
是否有通過批單等形式，給予投保單位合同約定外的利益
超額結余和政策性虧損調節(jié)如何操作
是否繳納保證金、周轉金，如有請列明金額
理賠情況 理賠時效規(guī)定
理賠人次及金額 2013年度理賠情況
2014年度理賠情況
其他 自查是否發(fā)現(xiàn)其他違反相關規(guī)定的行為，如有請說明
注：本表按項目填寫，一個項目填一張表。
填表人： 聯(lián)系電話：
安徽保監(jiān)局辦公室
2014年4月10日
