陳羽與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司啟東支公司保險糾紛二審民事判決書
【文書來源】 中國裁判文書網(wǎng)
審理法院： 南通市中級人民法院
案 號： （2016）蘇06民終977號
一審原告訴稱
陳羽一審訴稱，其系啟東市東升石化設備有限公司（以下簡稱東升公司）的員工。2013年3月4日，東升公司為其員工在人保啟東支公司處投保了團體意外傷害保險。2013年12月26日，陳羽駕駛普通二輪摩托車發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成交通事故十級傷殘，經(jīng)與人保啟東支公司協(xié)商未果，故訴至法院，請求判令人保啟東支公司支付保險金額66874元（50000元＋16874元）。
一審被告辯稱
人保啟東支公司一審辯稱，陳羽駕駛未進行安全技術檢測的車輛發(fā)生交通事故，屬于保險約定免責范疇，且陳羽的醫(yī)藥費在交通事故案件中已經(jīng)得到賠償，故請求駁回陳羽的訴訟請求。
一審法院查明
一審法院經(jīng)審理查明，陳羽系東升公司員工。2013年3月4日，東升公司為其公司的員工在人保啟東支公司處投保了《團體意外傷害保險》及《附加意外傷害醫(yī)療保險》，保險單中載明：意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額500000元，每次意外傷害限額500000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額30000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；保險期間自2013年3月5日零時起至2014年3月4日24時止。保險單所附團體意外傷害保險條款（2009版）第2.1條規(guī)定，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。第2.1.1條規(guī)定，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。第2.2.2規(guī)定，被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任，該條第（4）規(guī)定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間。附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）第2.2條規(guī)定，本附加險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補充后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。
2013年12月26日，陳羽駕駛普通二輪摩托車與洪石飛駕駛的小型客車發(fā)生碰撞，致陳羽受傷。經(jīng)啟東市公安局交通巡邏警察大隊認定，陳羽駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上道路行駛，通過交叉路口轉(zhuǎn)彎時，未讓直行的車輛先行，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條第一款、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十二條第一款之規(guī)定，負主要責任，洪石飛負次要責任。事故發(fā)生后，陳羽分別被送往啟東市第七人民醫(yī)院和啟東市人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)藥費用33855.7元（其中門診費95.2元）。2015年2月4日，陳羽再次在啟東市人民醫(yī)院住院治療，花去住院醫(yī)療費6300.29元、門診檢查費107.6元。2014年10月26日，南通三院司法鑒定所對陳羽傷殘出具司法鑒定意見書，認定陳羽構(gòu)成交通事故十級傷殘。
2014年11月3日，陳羽向一審法院提起訴訟，要求事故另一方洪石飛及其車輛所屬保險公司中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司海門支公司承擔交通事故賠償責任。2014年11月25日，雙方就該案達成（2014）啟開民初字第02252號調(diào)解協(xié)議，約定由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司海門支公司在交強險和第三者責任險范圍內(nèi)一次性賠償陳羽各項損失88000元。
另查明，事故發(fā)生時，陳羽所駕駛的車輛行駛證未年檢。
為查明案件事實，在第一次庭審結(jié)束后，原審法院依法對東升公司法定代表人施曉輝和保險公司員工進行了詢問，其中施曉輝在接受詢問時陳述“投保單上并沒有蓋章”“施凱艷在電話里承認是她蓋的章”。施凱艷在接受詢問時主要陳述“案涉的保險是由其經(jīng)手辦理的，當時是將保單弄好，把投保單、保險條款帶到施曉輝的公司里，當時保險條款中的內(nèi)容沒有進行說明，只是讓施曉輝自己看看，至于投保單上寫的聯(lián)系人施女士，聯(lián)系電話139××××6564，是因為當時是先做好投保單送過去，所以寫的是其信息”。2015年11月20日。施凱艷向原審法院郵寄一份申請書，陳述“該份投保單是其幫公司投保后，送到其公司讓施曉輝蓋章的，在投保前已明確告知施曉輝哪些情況是不賠的，哪些情況是可以賠的，蓋章前，我也將條款交給他，告訴他條款仔細看看，由其是黑粗線部分不能賠償?shù)牟糠指幼屑毧纯?，他無異議后，在投保單上蓋了章”。在第二次庭審時，施凱艷再次到庭作證，在回答原告關于保險條款免賠責任的問題時，陳述“我先把保單拿到施曉輝公司，然后把保單、投保單和名單都交給施曉輝，讓他自己看下保額、保險責任、保險免除條款，我指著保險條款的內(nèi)容跟他說，說保單我給你送過來了，保險責任你要仔細看一下，責任免除部分你也要仔細看下，什么地方賠，什么地方不賠，保單上都寫的很清楚，他看好之后就加蓋公章。當時在名單上蓋章，投保單釋義欄上也蓋章，每張紙上都蓋了章，這是我們公司的要求，私人的簽字，單位的蓋章”。同時就投保的經(jīng)過，陳述是將保險條款交給施曉輝，要求他把條款仔細看下，責任免除部分和保險責任仔細閱讀一下。
一審法院認為
一審法院認為，陳羽與人保啟東支公司間的保險關系合法有效，雙方應依約履行相應的義務。陳羽在保險期間內(nèi)遭受損害，屬于雙方約定的保險責任范圍，人保啟東支公司應按約承擔相應的賠償責任。
本院認為
經(jīng)當事人一致確認，本案的爭議焦點為：一、保險人在本案中是否承擔賠償責任；二、陳羽訴請的醫(yī)藥費能否支持。
對于爭議焦點一，雙方在庭審中爭議的是保險人有無就該免責條款已履行了明確告知義務。對此，原審法院認定如下：
首先，根據(jù)保險法司法解釋（二）第十一條的規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面形式或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。第十三條規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。根據(jù)保險法的規(guī)定，保險人就免責條款的明確說明義務屬于應當主動履行的義務。在本案中，人保啟東支公司員工施凱艷雖在法院調(diào)查時和在庭審中就投保單上的蓋章情況陳述存在不一致，但其多次陳述當時在交付投保單、保險條款時，要求的是由施曉輝自行閱看，并沒有主動就保險條款中國所涉的免責條款進行解釋說明。同時，雖其陳述已履行過說明義務，但目前并沒有證據(jù)證明其已達到明確的程度。
其次，案涉保險條款中的責任免除部分，雖也進行了加粗，但每張頁面內(nèi)容繁多，責任免除部分字體并沒有明顯加大，也沒有其他明顯的符號或標志，不能足以引起投保人的注意。
第三，保險人的明確說明義務屬于先合同義務，屬于法定義務，應在保險合同成立前履行。明確說明義務的重要意義在于使得相對人能夠清醒認識到特定的法律后果，在公平、合理、了解的前提下締結(jié)保險合同。本案中，保險經(jīng)辦人施凱艷陳述是將保險單、投保單已經(jīng)制作好后再交給施曉輝的。保險單是保險合同存在的書面證明，是合同雙方履行責任的重要依據(jù)，在保險單已制作好的情況下，雙方保險合同已經(jīng)成立，而此時再對保險免責條款等進行說明已違背了法律設定的明確說明義務的制度意義。綜上，人保啟東支公司并未就該免責條款履行了法律規(guī)定的明確告知義務，該免責條款無效。
對于爭議焦點二。雙方在合同中明確約定了醫(yī)療費用適用補償型原則。對于案涉的交通事故，陳羽花去了住院醫(yī)療費用40060.79元、門診醫(yī)療費用202.8元，共計40263.59元，扣除事故另一方在交強險范圍內(nèi)承擔的10000元，陳羽在本起事故中承擔主要責任，陳羽尚需承擔的醫(yī)療費用為21184.51元，根據(jù)約定減去100元免賠后按照80%賠付，即為16867.61元。
同時，本案中，陳羽的傷情構(gòu)成交通事故十級傷殘，其主張參照保險條款約定的七級及10%的比例賠付符合規(guī)定，予以支持，故人保啟東分公司應支付的殘疾保險金為50000元。綜上，人保啟東支公司應支付陳羽保險理賠款66867.61元。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條之規(guī)定，作出以下判決：人保啟東支公司于判決書生效之日起十日內(nèi)支付陳羽保險理賠款66867.61元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1472元減半收取736元，由人保啟東支公司負擔。
二審裁判結(jié)果
上訴人人保啟東支公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱，其在東升公司投保時就案涉保險條款免責部分已向東升公司履行了明確說明義務，東升公司在投保書上也確認蓋章。陳羽駕駛無有效行駛證的摩托車發(fā)生交通事故屬于保險免責范圍，人保啟東支公司不應理賠。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判駁回陳羽的一審訴訟請求。
被上訴人陳羽答辯稱，人保啟東支公司就案涉保險合同免責條款部分未履行提示和明確告知義務。首先，免責條款的提示沒有達到法律規(guī)定的足以引起投保人注意的程度。案涉保險合同條款內(nèi)容繁多，字體偏小，免責部分雖然進行字體加粗，但字體并未加大，也未其他明顯符號或標識，無法引起投保人注意；其次，投保人施曉輝和保險業(yè)務員均陳述投保時并未對免責部分作出解釋；再次，明確說明義務應先于保險合同成立之前，但本案中保險合同成立之后保險業(yè)務員才向投保人送達投保單和保險條款。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理，對一審法院采信的證據(jù)以及據(jù)此認定的案件事實予以確認。
經(jīng)雙方當事人確認，本院歸納本案爭議焦點為：人保啟東支公司有沒有就保險合同中免責條款履行明確說明義務？
本院認為，《保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，訂立保險合同時，保險人對于合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果應以書面或者口頭形式向投保人作出通常人能夠理解的解釋，并對履行該解釋義務負舉證責任?！懊鞔_說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明白該條款的真實含義和法律后果。本案中，雖然案涉保險條款中責任免除部分加粗，東升公司在投保單“投保人聲明”處蓋章，但投保人聲明中內(nèi)容并未采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識，且案涉保險業(yè)務員施凱艷多次陳述在交付投保單、保險條款時，由施曉輝自行閱看，其并未主動就免除責任條款進行解釋說明，人保啟東支公司亦未有其他證據(jù)證明訂立合同時其已就案涉責任免除部分向投保人盡到明確說明義務，因此免責條款對陳羽不產(chǎn)生法律效力。
綜上所述，上訴人人保啟東支公司的上訴理由不能成立，一審法院所作判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費1472元，由上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司啟東支公司承擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長劉琰
審判員陳卓
代理審判員蔣江華
裁判日期
二〇一六年三月三十日
書記員
書記員王瀅梅
