湯錦林與天安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書
【文書來源】 中國裁判文書網(wǎng)
審理法院： 南通市崇川區(qū)人民法院
案 號： （2016）蘇0602民初1922號
審理經(jīng)過
原告湯錦林與被告天安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司（以下簡稱天安財險南通支公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2016年4月11日立案后，依法適用簡易程序，于2016年5月17日，公開開庭進行了審理，后依法轉(zhuǎn)為普通程序，于2016年8月16日公開開庭進行了審理。原告的委托訴訟代理人李小建、伍靜、被告天安財險南通支公司的委托訴訟代理人張燕、陸驍?shù)酵⒓釉V訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱
原告湯錦林向本院提出訴訟請求：要求被告天安財險南通支公司支付原告保險賠償金30000元。事實和理由：2013年2月25日，投保人南通柴油機股份有限公司（以下簡稱柴油機公司）以原告為被保險人在被告處購買了一份團體人身意外傷害保險（新），其中意外身故、殘疾保險，保險金為10萬元，團體人身意外全殘保險保險金22500元，團體意外傷殘醫(yī)療保險保險金1萬元。保險期間為2013年3月1日起至2014年2月28日。2014年2月15日，案外人黃伏剛駕駛蘇Ｆ×××××轎車途徑南通市城北大道新盛路口由北向南行駛時，所駕車前部與原告駕駛的電動自行車由西向東行駛發(fā)生碰撞事故，致原告受傷。原告于2014年2月15日至2014年3月3日期間在南通市第二人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費用61784.03元，在2015年9月3日至2015年9月11日期間在南通市第二人民醫(yī)院進行二次手術，產(chǎn)生醫(yī)療費8413.21元，再加上門診費用，一共花費醫(yī)療費72160.94元。根據(jù)保險條款約定，人身保險七級傷殘按10%的比例給付保險金，原告構(gòu)成兩處交通事故十級傷殘，應賠付100000×10%×2=20000元，醫(yī)療保險金10000元，共計30000元。
被告辯稱
被告天安財險南通支公司辯稱：被告承認原告主張的以下事實：投保人柴油機公司以原告為被保險人在被告處投保、保險險種、團體人身意外傷害保險條款、保險金額和原告發(fā)生交通事故、原告進行醫(yī)療救治、發(fā)生醫(yī)療費用。但是，原告投保的險種為團體意外傷害保險，評定的傷殘等級為交通事故傷殘等級，不符合人身保險殘疾評殘表的殘疾等級；對原告?zhèn)麣堣b定書中的兩處傷殘原告僅認可一處；原告的醫(yī)療費用已經(jīng)在交通事故案件中獲得全額賠付，本案的團體意外傷害保險適用補償性原則，原告的醫(yī)療費用不應在本案中獲賠。請求法院依法判決。
本院查明
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證，并認定以下事實：
2013年2月25日，投保人柴油機公司以原告為被保險人在被告處投保團體人身意外傷害保險（新），其中意外身故、殘疾保險，保險金為10萬元，團體人身意外全殘保險保險金22500元，團體意外傷殘醫(yī)療保險保險金1萬元；保險期間為2013年3月1日起至2014年2月28日。其中，團體人身意外傷害保險條款約定，保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾的，保險人按該表給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；構(gòu)成人身保險七級傷殘的，按10%的比例給付保險金；被保險人因同一事故導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和；《團體意外傷害醫(yī)療保險條款》中約定，本合同中的意外傷害醫(yī)療保險為醫(yī)療費用保險，適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得醫(yī)療費用補償金額總和不得超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用金額。2014年2月15日，案外人黃伏剛駕駛蘇Ｆ×××××轎車途徑南通市城北大道新盛路口由北向南行駛時，所駕車前部與原告駕駛的電動自行車由西向東行駛發(fā)生碰撞事故，致原告受傷。原告于2014年2月15日至2014年3月3日期間在南通市第二人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費用61784.03元，在2015年9月3日至2015年9月11日期間在南通市第二人民醫(yī)院進行二次手術，產(chǎn)生醫(yī)療費8413.21元，同時產(chǎn)生門診費用，合計共花費醫(yī)療費72160.94元。上述醫(yī)療費用原告已從其他途徑獲得全額賠付。
訴訟中，雙方對以下事實發(fā)生爭議：一、原告的傷殘等級；二、案涉的團體意外傷害醫(yī)療保險的保險條款是否交付投保人。
對有爭議的證據(jù)和事實，本院認定如下：
一、關于原告的傷殘等級。原告提供了《傷殘等級司法鑒定意見書》，根據(jù)該意見書，原告肋骨骨折評定為交通事故十級傷殘，左肩關節(jié)功能障礙評定為交通事故十級傷殘，被告辯稱因其上級批復文件僅認可一處傷殘，未提出其他事實和理由，且在本院指定的期限內(nèi)未申請重新鑒定，故被告的辯稱沒有事實和法律依據(jù)，本院不予采信。原告在本起事故中，構(gòu)成兩項不同部位的交通事故十級傷殘。
二、關于案涉的團體意外傷害醫(yī)療保險的保險條款是否交付投保人。被告提供的投保單“投保人聲明事項”一欄中載明，投保人柴油機公司蓋章確認，對被告告知的保險條款、特別約定，特別是保險責任和責任免除等，均已經(jīng)明了無異議，根據(jù)該聲明，可以認定所涉團體意外傷害醫(yī)療保險的保險條款已經(jīng)交付投保人，相關免責條款業(yè)已向投保人進行了提示和說明。
本院認為
本案爭議焦點為，案涉的團體意外傷害醫(yī)療保險的保險金給付是否適用補償原則。原告主張，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條之規(guī)定，人身保險不適用補償原則，案涉《團體意外傷害醫(yī)療保險條款》中關于補償原則的約定違背法律規(guī)定，應屬無效。本院認為，《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定保險人無權向第三者追償，但并未禁止或限制當事人在合同中約定適用損失補償原則，因此，對于合同當事人約定損失補償原則的條款，應當遵循意思自治原則，案涉保險合同系當事人真實意思表示，保險人也已對保險條款特別是免責條款進行了提示和說明，該約定合法有效，雙方應按合同約定履行。
本院認為，本案原告被評定為兩處交通事故十級傷殘，對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》相關標準評定構(gòu)成八至十級殘疾的，保險人應當按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的七級殘疾標準賠付，原告構(gòu)成兩處交通事故十級傷殘，應賠付殘疾保險金100000×10%×2=20000元，原告的該部分主張符合合同約定。關于醫(yī)療保險金，因原告醫(yī)療費用已經(jīng)從其他途徑全額獲得賠償，根據(jù)《團體意外傷害醫(yī)療保險條款》之約定，被告不再給付醫(yī)療保險金。
綜上所述，原告要求被告給付殘疾保險金20000元的訴訟請求，合法有據(jù)，本院依法予以支持，原告主張的醫(yī)療保險金10000元不符合雙方合同約定，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、被告天安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一次性支付原告湯錦林保險金20000元。
二、駁回原告湯錦林的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費550元，由原告湯錦林負擔183元，由被告天安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司負擔367元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于南通市中級人民法院。
審判人員
審判長蔡抒晨
審判員何佳偉
代理審判員姚雷
裁判日期
二〇一六年十月十一日
書記員
書記員徐修竹
