發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕86號
施行日期2019年08月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
李潞代表：
您提出的關于進一步完善分級診療制度建設的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復如下：
一、 關于加強分級診療體系建設
按照黨中央、國務院決策部署，國家衛(wèi)生健康委高度重視分級診療制度建設工作。一是通過完善雙向轉診制度，落實各級各類醫(yī)療機構功能定位。國家衛(wèi)生健康委陸續(xù)印發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等20余類疾病分級診療技術方案，制定婦產(chǎn)科、兒科等部分專科常見病種出入院標準和轉診原則，明確各級各類醫(yī)療機構在分級診療中的功能定位。二是加強上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構間合作，通過建立雙向轉診綠色通道，加強亞急性病和慢性病醫(yī)療服務體系建設等措施，進一步暢通雙向轉診通路。2018年，全國醫(yī)療機構上轉患者1235萬例次，比去年同期減少15%，下轉患者883萬例次，比去年同期增加83%，首次出現(xiàn)“上轉減少、下轉增加”的變化。
二、 發(fā)揮醫(yī)?；鸹A性作用，推動分級診療工作
2015年以來，國家相繼印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）等一系列文件，專門對分級診療工作進行部署。
為落實醫(yī)改決策部署，推進分級診療和制度建設，國家醫(yī)保局進一步完善基本醫(yī)療保險政策措施，支持全科醫(yī)生制度建立，促進基層首診、分級診療，引導參保人員合理就醫(yī)。一是積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點范圍。截至目前，全國定點醫(yī)療機構19.3萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(一級醫(yī)院及以下)占比超過84%。明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機構作為就診醫(yī)療機構。二是實行醫(yī)保差別化報銷政策。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保報銷比例，合理引導就醫(yī)流向。目前基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例已拉開10多個百分點。對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。全國大部分地區(qū)采取階梯式設置不同級別醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構就診的起付標準和報銷比例，并向基層醫(yī)療機構傾斜。三是普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。主要支付在基層醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保目錄內藥品費用和一般診療費，鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫(yī)療機構和醫(yī)生主動控制費用，并做好健康管理。四是探索對緊密縣域醫(yī)共體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費。合理引導雙向轉診，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生在醫(yī)療服務和醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。
三、 下一步工作打算
分級診療制度是醫(yī)改的重要方面，下一步有關部門將密切配合，從以下四個方面推動建立分級診療模式：
一是細化慢性疾病單病種分級管理要求，明確不同級別和類別醫(yī)療機構職能，建立分工協(xié)作機制，為患者提供連續(xù)的診療服務。
二是進一步完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程。逐步增加城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體內上級醫(yī)院為基層醫(yī)療機構預留號源的數(shù)量，經(jīng)預約的患者優(yōu)先安排就診，對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道，逐步建立基層首診，雙向轉診的就醫(yī)模式。
三是持續(xù)開展三級公立醫(yī)院績效考核，引導三級公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉診，逐步減少收治常見病、多發(fā)病、慢性病患者占比，增加日間手術，收治疑難雜癥、危急重癥患者占比，進一步落實三級醫(yī)院功能定位。
四是充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導參保人員有序就醫(yī)。
感謝您對醫(yī)保工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
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