發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕68號(hào)
施行日期2019年07月15日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
胡梅英代表：
您提出的“關(guān)于提高貧困邊緣戶(hù)大病醫(yī)療保障水平的建議”收悉。經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)務(wù)院扶貧辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
國(guó)家醫(yī)療保障局高度重視醫(yī)療保障扶貧工作，成立以來(lái)將脫貧攻堅(jiān)作為首要政治責(zé)任切實(shí)扛在肩上，壓實(shí)職責(zé)任務(wù)，按照中央打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)指導(dǎo)意見(jiàn)部署要求，會(huì)同財(cái)政部和國(guó)務(wù)院扶貧辦印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》，配合國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》，對(duì)醫(yī)療保障扶貧工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院部署要求，不斷加大工作力度，確保醫(yī)保扶貧舉措落地見(jiàn)實(shí)效。目前，在全民醫(yī)保制度體系不斷完善的基礎(chǔ)上，基本實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障機(jī)制聯(lián)動(dòng)發(fā)力，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前農(nóng)村貧困人口經(jīng)三項(xiàng)制度綜合保障后醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)80%。
一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠，保障水平穩(wěn)步提高。2016年以來(lái)，國(guó)務(wù)院部署各地全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度整合，通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整體提升農(nóng)村居民待遇保障水平。各級(jí)財(cái)政持續(xù)加大投入力度，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2007年的40元提高到2019年的520元，為提高待遇水平提供有力支持。各地采取多種措施加強(qiáng)住院和門(mén)診保障，鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例，建立健全居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制，對(duì)部分門(mén)診大病參照住院進(jìn)行管理支付，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病，探索建立高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制。目前，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付比例達(dá)到50%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。
二、 大病保險(xiǎn)加大傾斜保障力度，參保群眾負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。2015年，大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，針對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保之上給予進(jìn)一步支付，并對(duì)困難群眾給予傾斜。近年來(lái)，按照黨的十九大“完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”要求，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障能力，加快完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。2015年起，國(guó)家分別三次明確統(tǒng)一從居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助新增部分拿出10元、20元、15元用于大病保險(xiǎn)。為加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，明確要求各地在統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)籌資水平、當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲纫蛩鼗A(chǔ)上，制定大病保險(xiǎn)向農(nóng)村貧困人口之外的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、低收入重度殘疾人、老年人、未成年人、重病患者等困難群眾傾斜的具體辦法。2018年，國(guó)家明確要求大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)施傾斜支付政策，起付線(xiàn)降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。2019年，為落實(shí)《政府工作報(bào)告》要求，普惠性提高大病保險(xiǎn)保障水平，統(tǒng)一并降低起付線(xiàn)為上年人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高到60%。同時(shí)，對(duì)貧困人口全面取消封頂線(xiàn)。
三、 醫(yī)療救助拓展對(duì)象范圍，托底保障功能明顯增強(qiáng)。2015年以來(lái)，國(guó)家部署完善醫(yī)療救助制度，全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，在做好資助困難群眾參保的同時(shí)，穩(wěn)步拓展救助對(duì)象范圍，提高制度可及性。各地逐步將低保對(duì)象、特困人員等重點(diǎn)救助對(duì)象之外的建檔立卡貧困人口、低收入家庭重度殘疾人、老年人、未成年人和重病患者納入救助范圍，一些地方還探索開(kāi)展因病致貧重病患者醫(yī)療救助。目前，低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達(dá)到70%以上。符合條件的低收入救助對(duì)象、因病致貧救助對(duì)象依申請(qǐng)可獲得相應(yīng)救助，原則上家庭經(jīng)濟(jì)狀況越貧困，醫(yī)療費(fèi)用支出越高的，救助比例越高。
四、 優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，合力降低醫(yī)療成本。2018年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)，開(kāi)展抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專(zhuān)項(xiàng)談判,將17種藥品納入醫(yī)保目錄，平均降幅56.7%，啟動(dòng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，中選價(jià)與試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，平均降幅52%，最高降幅96%。同時(shí)，全面提高醫(yī)保信息化管理服務(wù)水平，積極推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，為需要跨統(tǒng)籌區(qū)異地轉(zhuǎn)診的大病患者及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，減少參保群眾跑腿墊資。為提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，國(guó)家醫(yī)保局部署各地加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”，在防止基金跑冒滴漏的同時(shí)，引導(dǎo)參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)行為。
五、 協(xié)同推進(jìn)健康扶貧，做好大病集中救治。國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)務(wù)院扶貧辦協(xié)同配合國(guó)家衛(wèi)生健康委部署實(shí)施農(nóng)村貧困人口大病集中救治，將群眾反映集中、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、診療路徑清晰、診療效果明確的病種按照“四定兩加強(qiáng)”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費(fèi)用、定報(bào)銷(xiāo)比例，加強(qiáng)救治管理、加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)），進(jìn)行集中救治管理，并逐步將納入集中救治范圍的病種從9個(gè)擴(kuò)大到25個(gè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，納入專(zhuān)項(xiàng)救治病種報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到85%，較專(zhuān)項(xiàng)救治啟動(dòng)之前提高了40個(gè)百分點(diǎn)。各地還加強(qiáng)臨床路徑管理，要求優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品、耗材，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，降低重大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)。
從實(shí)踐看，各地立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，精準(zhǔn)施策、綜合保障，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度作用，既公平普惠保障基本，又注重減輕大病患者和貧困患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)于目前一些地方抬高標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)其他補(bǔ)充保障措施，引發(fā)群體之間不公平不可持續(xù)的問(wèn)題，國(guó)家在統(tǒng)一政策、加強(qiáng)落實(shí)的同時(shí)，也積極引導(dǎo)各地進(jìn)行整改，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，充分研究吸收您所提意見(jiàn)建議，加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，繼續(xù)完善醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，不斷提高群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
