發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年04月25日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號
施行日期2024年04月25日
效力級別部門規(guī)范性文件
有關省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：
為加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，保障參保人合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號），制定《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
國家醫(yī)療保障局
2024年4月25日
長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，保障參保人合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長期護理保險制度試點地區(qū)長期護理保險失能等級評估機構定點管理工作。
第三條 堅持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務。
第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責制定評估機構定點管理有關規(guī)定。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)本辦法擬定評估服務協(xié)議范本，指導地方做好評估機構定點管理服務工作。
省級醫(yī)療保障部門在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況制定實施細則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點評估機構等的有關行為進行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責確定定點評估機構，簽訂評估服務協(xié)議，依評估服務協(xié)議進行管理。
第二章 定點評估機構確定
第五條 定點評估機構應具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權威性。申請成為定點評估機構，應當同時具備以下基本條件：
（一）已依法登記注冊，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個月；
（二）具備與評估工作相適應的專業(yè)化人員隊伍；
（三）具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員；
（四）具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關功能的條件；
（五）具有符合評估服務協(xié)議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；
（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 評估機構可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理申請后，應及時組織初步審核。對申請材料內(nèi)容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時告知并說明理由。
第七條 初步審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應根據(jù)本辦法第五條規(guī)定，采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請機構進行綜合審核。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將審核結果向同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應將其納入擬簽訂評估服務協(xié)議評估機構名單，并向社會公示。審核未通過的，應告知其理由。
第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與通過審核、公示的評估機構通過協(xié)商談判，自愿簽訂評估服務協(xié)議，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂評估服務協(xié)議的定點評估機構名單。
第十條 評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（二）因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（三）因嚴重違反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實際、管理服務能力等，合理確定當?shù)囟c評估機構數(shù)量。
第三章 定點評估機構運行管理
第十二條 定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規(guī)定，按照評估服務協(xié)議要求，加強內(nèi)部建設，確保評估質量和評估結論準確性。
第十三條 定點評估機構應建立健全內(nèi)部質量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機制。
第十四條 定點評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理，規(guī)范評估工作行為。按規(guī)定組織評估人員參加業(yè)務培訓，定期組織內(nèi)部培訓，確保評估人員熟悉長期護理保險相關政策、掌握評估技能。
第十五條 定點評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、內(nèi)部管理控制相關記錄等檔案的留存歸檔。評估服務協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止前應及時將完整檔案移交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。
第十六條 定點評估機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構書面同意，不得向任何機構或個人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。
第十七條 定點評估機構應使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險失能等級評估相關功能模塊和長期護理保險信息業(yè)務編碼，做好定點評估機構和評估人員編碼信息動態(tài)維護工作。
第十八條 定點評估機構應配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第十九條 定點評估機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構性質等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。信息變更后，定點評估機構不符合本辦法規(guī)定的，應當解除評估服務協(xié)議。
第四章 監(jiān)督管理
第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在評估服務協(xié)議中應明確定點評估機構退出規(guī)則，并明確評估服務協(xié)議中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等。
第二十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構結合質量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術等手段，組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應當按照評估服務協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出中止或解除評估服務協(xié)議等處理時，要向同級醫(yī)療保障行政部門報備。
第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估服務協(xié)議續(xù)簽、服務費用支付等掛鉤?？己嗽u價辦法由地市級及以上醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點評估機構評估行為和協(xié)議履行情況等進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作進行指導和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點評估機構存在違約情形的，應當及時責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照評估服務協(xié)議處理。屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構進行社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第五章 附則
第二十五條 依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實施評估的，對有關機構的管理，參照本辦法執(zhí)行。
逐步按照政府采購有關規(guī)定確定定點評估機構。
第二十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋，自印發(fā)之日起施行。
