發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月05日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕37號(hào)
施行日期2021年07月05日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
張滌代表：
您提出的《關(guān)于推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)體系向基層延伸的建議》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
我局一直積極支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在醫(yī)保目錄管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、支付方式改革及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等相關(guān)工作中堅(jiān)持中西醫(yī)并重、向中醫(yī)藥適當(dāng)傾斜的原則，與中醫(yī)藥主管部門共同推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。
一、 在醫(yī)保目錄管理中堅(jiān)持中西醫(yī)并重的原則
一是在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中注重支持中藥。現(xiàn)行版國(guó)家藥品目錄共收載藥品2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種（含民族藥95種），中西藥比例基本持平。另外，還有中藥飲片892種。并在逐步統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保用藥范圍的同時(shí)，考慮各地長(zhǎng)期以來中醫(yī)藥用藥習(xí)慣、需求等方面的差異，各省可根據(jù)基金承受能力和臨床需求，增補(bǔ)民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片。
二是在中醫(yī)診療項(xiàng)目管理方面，國(guó)家層面采取排除法進(jìn)行管理，治療性中醫(yī)診療項(xiàng)目并未被排除在醫(yī)保支付范圍之外。在此基礎(chǔ)上，各省份綜合考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力、臨床需求等因素，確定本地區(qū)診療項(xiàng)目的基本醫(yī)保支付范圍。從地方實(shí)際情況看，各地已將各類治療性中醫(yī)診療項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍，包括了治療性的推拿、針灸、正骨等中醫(yī)特色診療項(xiàng)目。
二、 推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
2019年，我局會(huì)同相關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號(hào)），優(yōu)化選擇調(diào)價(jià)學(xué)科和項(xiàng)目，特別是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，提高體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。指導(dǎo)各地動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，各省均已設(shè)立中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，項(xiàng)目數(shù)量分別在150-400個(gè)不等。絕大部分省份上調(diào)了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，2019-2020年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格累計(jì)上調(diào)16%（價(jià)格指數(shù)），明顯高于同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）漲幅。其中，重點(diǎn)提高了骨折手法康復(fù)等體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的技術(shù)服務(wù)價(jià)格。
三、 探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)
2008年至2019年期間，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了406個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案及中醫(yī)臨床路徑，規(guī)范了中醫(yī)診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。為探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，2019年起我局聯(lián)合相關(guān)部門，組織專家啟動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種遴選調(diào)研工作，并研究實(shí)施按病種付費(fèi)的可行性和實(shí)施路徑。
同時(shí)，指導(dǎo)地方醫(yī)保部門積極探索。山東省分兩批遴選了20個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)；貴州省遴選不少于10個(gè)中醫(yī)適宜技術(shù)門診病種和5個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行住院按病種支付；廣西壯族自治區(qū)柳州市確定了10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)，從療效價(jià)值的角度確定中醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行同病同質(zhì)同價(jià)。廣東省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的指導(dǎo)意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號(hào)），完善支持中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保政策。
四、 將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍
2020年，我局印發(fā)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號(hào)）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（醫(yī)保局令3號(hào)），將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。目前95%的中醫(yī)醫(yī)院、92%的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，基本滿足了參保人員就醫(yī)需求。廣東等省份還鼓勵(lì)二級(jí)及以下定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保門診特定病種的診療，將符合條件的縣級(jí)中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
五、 關(guān)于醫(yī)保支持分級(jí)診療體系建設(shè)
一是定點(diǎn)管理方面。到2019年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.9萬(wàn)多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)院及以下)占比超過88%。醫(yī)保部門還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二是支付比例方面。對(duì)參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別報(bào)銷比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年職工醫(yī)保二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為72.1%、77.5%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.5個(gè)、13.9個(gè)百分點(diǎn)。
三是支付方式方面。按照《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），鼓勵(lì)對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)做好健康管理。天津市從2014年開始，先后在34家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了糖尿病按人頭付費(fèi)，通過患者定點(diǎn)就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務(wù)、醫(yī)保按人頭付費(fèi)的“契約式”管理服務(wù)模式，以及結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市2016年起對(duì)高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）實(shí)行按人頭付費(fèi)，將“兩病”參保人下沉社區(qū)，實(shí)施簽約管理，實(shí)現(xiàn)全過程、持續(xù)性健康管理，推動(dòng)分級(jí)診療落地。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心與支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年7月5日
