發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月12日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕19號(hào)
施行日期2019年07月12日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
徐建賢代表：
您提出的關(guān)于嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈慕ㄗh收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、中央廣播電視總臺(tái)，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)保是我國(guó)一項(xiàng)重要民生工程，醫(yī)?；鸨环Q為是“救命錢”。國(guó)家每年投入大量的財(cái)政資金進(jìn)行支持，為的就是讓老百姓看得起病、住得起院，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾獲得感和幸福感。欺詐騙保行為公然損害群眾利益，嚴(yán)重抹黑黨和政府的形象，人民群眾對(duì)欺詐騙保行為更是深惡痛絕。黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，多次作出批示指示，國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，狠抓落實(shí)不放松。
一、 加大打擊力度，持續(xù)鞏固打擊高壓態(tài)勢(shì)
（一）開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，鞏固打擊高壓態(tài)勢(shì)。
2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，開(kāi)展飛行檢查，采取數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)場(chǎng)檢查，病歷評(píng)審等方式整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。2019年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，明確各省(區(qū)、市)在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展2019年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，確定1-2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，通過(guò)集中力量予以嚴(yán)厲打擊，持續(xù)維持打擊欺詐騙保高壓震懾態(tài)勢(shì)。2018年底全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共53.5萬(wàn)家，專項(xiàng)行動(dòng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)36.9%，2019年專項(xiàng)治理工作正在進(jìn)行中，截至目前，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)40%，追回醫(yī)?；?0余億元?？傮w來(lái)看，各省(區(qū)、市)2019年打擊欺詐騙保工作有序開(kāi)展，初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，鞏固了打擊高壓態(tài)勢(shì)。
（二）建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成監(jiān)管合力。
我局建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，采取聯(lián)合辦案、聯(lián)合飛檢、聯(lián)學(xué)聯(lián)做等多種形式，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門的溝通銜接，積極推進(jìn)基金監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。一是會(huì)同財(cái)政部開(kāi)展2019年度醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查工作，形成對(duì)醫(yī)?；鹗褂妙I(lǐng)域的全鏈條監(jiān)管；二是聯(lián)合衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕36號(hào)），開(kāi)展為期1年的醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)，明確嚴(yán)厲打擊醫(yī)療騙保行為。三是加強(qiáng)行刑銜接，會(huì)同公安部開(kāi)展打擊醫(yī)保詐騙、打擊醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院騙取醫(yī)?；饘０感袆?dòng)，集中破獲了一批醫(yī)保詐騙案件，抓獲一批犯罪嫌疑人。
（三）加大宣傳力度，暢通監(jiān)督渠道，鞏固震懾效果。
加大宣傳力度，暢通監(jiān)管渠道，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，鞏固震懾效果。在2018年專項(xiàng)行動(dòng)期間，向全社會(huì)公布舉報(bào)電話，暢通舉報(bào)投訴渠道。國(guó)家醫(yī)保局主動(dòng)向媒體公開(kāi)曝光3批24起欺詐騙保典型案例，地方相繼公布166起典型案例，形成高壓震懾。在全國(guó)開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，統(tǒng)一印制發(fā)放宣傳海報(bào)、折頁(yè)，在各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滾動(dòng)播放9集動(dòng)漫宣傳片，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)。
二、 加快構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，完善醫(yī)保監(jiān)管體系
國(guó)家醫(yī)保局加快構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，完善醫(yī)保監(jiān)管體系。一是健立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)），各地制定出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)具體實(shí)施細(xì)則，完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督，構(gòu)建嚴(yán)密的監(jiān)督網(wǎng)。二是開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)、監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，建立和完善社會(huì)廣泛深度參與、部門綜合監(jiān)管機(jī)制。三是用好第三方機(jī)構(gòu)力量，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，建立和完善購(gòu)買服務(wù)制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。四是積極會(huì)同司法部等部門，研究制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，力爭(zhēng)盡快出臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。
三、 加快推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)，優(yōu)化大數(shù)據(jù)在打擊欺詐騙保方面的應(yīng)用
國(guó)家醫(yī)保局積極謀劃部署、深入調(diào)研，加快形成自上而下全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤(pán)棋”格局，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，明確了“建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)、搭建兩級(jí)平臺(tái)、提高三個(gè)水平、突出四類應(yīng)用”的全國(guó)醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署：即建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；搭建國(guó)家和省級(jí)兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)；支撐提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平；重點(diǎn)推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保信息化應(yīng)用。建立智能監(jiān)控制度，推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)部門間信息交換和共享，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等臨床診療知識(shí)庫(kù)，豐富智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能；推廣視頻監(jiān)控等技術(shù)應(yīng)用，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理；加快建立各省乃至全國(guó)統(tǒng)一集中的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度，一是實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，對(duì)部分性質(zhì)惡劣的重要線索，國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門直接開(kāi)展“飛行檢查”。二是強(qiáng)化部門協(xié)作，會(huì)同衛(wèi)生健康、公安等部門加大案件偵辦力度，嚴(yán)打醫(yī)保欺詐犯罪。三是完善社會(huì)監(jiān)督制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，主動(dòng)邀請(qǐng)人大代表、新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動(dòng)，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。四是提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率，優(yōu)化大數(shù)據(jù)在持續(xù)打擊欺詐騙保方面的應(yīng)用，確保醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)廣大人民切身利益，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾獲得感和幸福感。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月12日
