發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年08月13日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2018〕9號
施行日期2018年08月13日
效力級別部門規(guī)范性文件
乞國艷代表：
您提出的關(guān)于將重癥肌無力疾病納入國家有關(guān)醫(yī)保政策的建議收悉。經(jīng)認真研究，現(xiàn)答復如下：
一、 關(guān)于門診慢性病管理
我國已建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)超過13億，參保率保持在95%以上，待遇水平穩(wěn)步提高，滿足了參保人員基本醫(yī)療保障需求。其中，職工醫(yī)保采取社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合模式，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用和門診慢性?。圆?、特殊疾病和大?。┵M用，個人賬戶基金主要用于支付一般門診等小額醫(yī)療費用；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從重點保障參保人員住院大病醫(yī)療費用起步，通過推行門診統(tǒng)籌逐步將保障范圍延伸到門診費用支付。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例已分別達到80%和70%左右；統(tǒng)籌基金最高支付限額已分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍以上；居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付達到50%左右。
在推進過程中，國家考慮到部分疾病患者門診醫(yī)療費用負擔較重問題，在普遍推進門診統(tǒng)籌的基礎上，允許各地根據(jù)基金收支情況，將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病治療參照住院進行管理和支付，進一步減輕門診大病的醫(yī)療費用負擔。各地均根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平，確定了門診特殊疾病治療的保障范圍。
由于我國還是一個發(fā)展中國家，基本醫(yī)療保險的籌資水平較低，2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資僅有600元左右,同時各地的經(jīng)濟水平和醫(yī)療保險籌資能力不平衡，基本醫(yī)療保險目前還必須堅持“?；尽钡脑瓌t。下一步，隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)?；I資水平的提高，我們將逐步擴大醫(yī)療保障的待遇標準和范圍，使保障待遇更加均衡。
二、 關(guān)于醫(yī)保對中醫(yī)藥的支持政策
在用藥范圍管理方面，國家制定基本醫(yī)療保險藥品目錄時，一直堅持“中西藥并重”的原則。藥品目錄制定調(diào)整中，專門組織中醫(yī)藥專家，對中成藥及中藥飲片進行評審，目錄單列了中成藥（含民族藥）和中藥飲片部分?，F(xiàn)行的2017年版國家醫(yī)保藥品目錄共收載藥品2571個，其中西藥部分1328個，中成藥部分1243個（含民族藥88個），較2009年版目錄增加了375個藥品，增幅約17%。本次藥品目錄調(diào)整加大了對中藥和民族藥的支持力度，中成藥新增品種達到211個，多于西藥的164個。新版目錄中西藥與中成藥占比達到51.6%和48.4%，基本持平。中藥飲片部分采取排除法制定，除一些主要起營養(yǎng)滋補作用、價格昂貴的藥物以及動物或動物臟器、干（水）果類的飲片以外，其他均可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。下一步，我們將密切配合有關(guān)部門，進一步研究完善對中醫(yī)藥的扶持與促進政策。
三、 關(guān)于擴大重癥肌無力醫(yī)保報銷藥物目錄
環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑以及靜注人免疫球蛋白均已經(jīng)專家評審納入醫(yī)保藥品目錄，其中靜注人免疫球蛋白由于價格較貴且較易濫用，專家根據(jù)其適應癥確定了醫(yī)保限定支付范圍是“原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥；新生兒敗血癥；重型原發(fā)性免疫性血小板減少癥；川崎病；全身型重癥肌無力；急性格林巴利綜合征”,已將全身型重癥肌無力納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶－h(huán)孢素的適應癥為預防和治療器官移植、組織移植、骨髓移植發(fā)生的排斥反應，以及內(nèi)源性葡萄膜炎等部分非移植性適應癥；他克莫司的適應癥為預防和治療肝、腎等移植術(shù)后的排斥反應，這兩種藥物的說明書適應癥均不包括重癥肌無力。
下一步，我們將結(jié)合參保人用藥需求、醫(yī)?；I資能力等因素，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，并在此過程中將您的意見向?qū)＜曳从常＜覅⒖肌?/p>
四、 關(guān)于實行差異化醫(yī)保支付標準，推動轉(zhuǎn)診機制落實
為促進基層首診、分級診療，引導參保人員合理就醫(yī)，我們進一步完善醫(yī)療保險政策措施。一是在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理方面。獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全部參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。二是在基金支付方面，支付標準向基層傾斜。目前全國范圍內(nèi)已普遍將基層醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)院支付比例拉開10個百分點以上，并對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線。三是為規(guī)范參合人員就醫(yī)行為，各地普遍建立了參合人員到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診備案辦法，對符合轉(zhuǎn)診備案規(guī)定的醫(yī)療費用按政策規(guī)定給予支付。
此外,跨省異地就醫(yī)住院費用目前已基本實現(xiàn)直接結(jié)算，同時各地普遍簡化優(yōu)化參保人員異地就醫(yī)備案服務，通過采取開通電話備案、網(wǎng)絡備案、參保地和就醫(yī)地就近備案、APP備案等措施，取消所有需要就醫(yī)地提供的證明和蓋章，進一步減少了群眾“跑腿次數(shù)”,大大方便了參保人員。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2018年8月13日
