發(fā)文機關(guān)公安部
發(fā)文日期2012年04月06日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號公通字〔2012〕19號
施行日期2012年05月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團公安局：
為進一步規(guī)范公安機關(guān)行政復(fù)議工作，提高辦理行政復(fù)議案件質(zhì)量，充分發(fā)揮行政復(fù)議在化解行政爭議，提高執(zhí)法質(zhì)量，維護公民、法人和其他組織合法權(quán)益，促進社會和諧穩(wěn)定中的重要作用，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》規(guī)定，結(jié)合公安行政復(fù)議工作實際，公安部在對現(xiàn)行的公安行政復(fù)議法律文書格式進行補充、修訂的基礎(chǔ)上，制定了《公安行政復(fù)議法律文書（式樣）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，自2012年5月1日起施行，1999年9 月公安部印發(fā)的《公安行政復(fù)議法律文書格式（修訂）》同時廢止。辦理行政復(fù)議案件中需要的其他法律文書和少數(shù)民族文字的相關(guān)法律文書，由各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團公安局制定。各地執(zhí)行中遇到的問題，請及時報部。
公安部
二○一二年四月六日
公安行政復(fù)議法律文書
（式樣）
中華人民共和國公安部
二〇一二年
公安行政復(fù)議法律文書制作與使用說明
一、一般要求
1、 本說明中所稱文書，是指與《中華人民共和國行政復(fù)議法》（以下簡稱 《行政復(fù)議法》）、《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》（以下簡稱 《行政復(fù)議法實施條例》）相配套的公安行政復(fù)議法律文書。
2、 制作文書應(yīng)當完整、準確、規(guī)范，符合相應(yīng)要求；文書內(nèi)容力求辨理析法，增強說理性。
3、 文書由各省級公安機關(guān)按照規(guī)定式樣自行印制，法制部門負責監(jiān)制和管理。有條件的地方，可以通過使用執(zhí)法信息系統(tǒng)，由計算機自動生成文書。
文書制作統(tǒng)一使用國際標準A4型紙。
4、 文書填寫應(yīng)當使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，做到字跡清楚、文字規(guī)范、文面整潔。要逐項填寫文書設(shè)定欄目；不需要填寫的要劃去；簽名和注明日期，必須清楚無誤。
文書所留空白不夠填寫時，可以附紙記錄，附頁應(yīng)當按照文書所列項目制作，填寫要求、標準一致。
5、 一式多份的文書在制作時應(yīng)當保持同一項目填寫內(nèi)容一致，存根文書應(yīng)當妥善保管。
6、 文書編號按照以下要求填寫：“×”處填寫制作法律文書的公安機關(guān)代字；“[ ]”處填寫年度；“ 號”處填寫該文書的順序編號。
7、 文書中“申請人”處填寫申請行政復(fù)議公民的姓名、法人或者其他組織的名稱全稱。如申請人屬外國籍或者少數(shù)民族的人員，應(yīng)當按照申請人所寫姓名填寫完整，并注明漢語音譯名。
8、 “被申請人”處填寫以自己的名義作出具體行政行為、依法應(yīng)當作為被申請人的公安機關(guān)或者機構(gòu)的名稱。
9、 第三人參加行政復(fù)議的，應(yīng)當在相關(guān)文書添加第三人信息，并在文書中注明“抄送第三人”。
10、 “具體行政行為”處填寫申請人的行政復(fù)議申請書中所列的被申請人作出的行政處罰、行政強制措施或者其他具體行政行為的具體名稱，并注明具體行政行為決定書的文號。
11、 文書中的“/”表示其前后內(nèi)容可供選擇，在使用時應(yīng)當將不用的部分劃去。
12、 引用法律條文時，應(yīng)當寫明所依據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章的全稱，具體到條、款、項。
13、 文書中注明簽名、捺指印或者蓋章處，應(yīng)當由本人簽名、捺指印或者蓋章。屬于單位的，應(yīng)當加蓋公章。拒絕簽名、捺指印或者蓋章的，由辦案民警在文書上注明。
14、 文書當面送達的，送達人應(yīng)當要求被送達人在附卷文書下方簽名、捺指印或者蓋章并注明收到的日期；被送達人拒絕簽名、捺指印或者蓋章的，送達人應(yīng)當在附卷文書上注明。文書郵寄送達的，應(yīng)當將郵寄憑證附卷。
二、具體要求
15、 行政復(fù)議申請筆錄（式樣一）是因申請人書寫申請書確有困難，由申請人口述，辦理復(fù)議案件的民警記錄的文書。
筆錄制作完成后，應(yīng)當經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀，經(jīng)申請人確認無誤后，由申請人簽名、捺指印或者蓋章。
“年月日”處填寫行政復(fù)議口頭申請的日期。
16、 行政復(fù)議申請補正通知書（式樣二）是行政復(fù)議機關(guān)對申請材料不齊全或者表述不清楚的，告知申請人需要補正的文書。要求補正的時間目前法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)當根據(jù)辦理行政復(fù)議案件的法定期限，確定合理的補正時間。
17、 行政復(fù)議申請不予受理決定書（式樣三）是行政復(fù)議機關(guān)對行政復(fù)議申請作出不予受理決定的文書。
18、 行政復(fù)議告知書（式樣四）是收到復(fù)議申請的機關(guān)告知申請人向有權(quán)管轄的行政復(fù)議機關(guān)申請行政復(fù)議的文書。
19、 行政復(fù)議提交答復(fù)通知書（式樣五）是行政復(fù)議機關(guān)通知被申請人對申請事項提出書面答復(fù)，提交相關(guān)證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料的文書。
20、 第三人參加行政復(fù)議通知書（式樣六）是行政復(fù)議機關(guān)通知與被申請復(fù)議的具體行政行為有利害關(guān)系的公民、法人或者其他組織作為第三人參加行政復(fù)議的文書。要求第三人提交書面意見、證據(jù)及有關(guān)材料的時間，目前法律沒有明文規(guī)定，行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)當在受理行政復(fù)議申請后，根據(jù)辦理行政復(fù)議案件的法定期限和提交材料的工作量，確定合理的提交期限。
21、 行政復(fù)議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函（式樣七）是行政復(fù)議機關(guān)將具體行政行為所依據(jù)的規(guī)范性文件轉(zhuǎn)請相關(guān)機關(guān)審查處理的文書。
申請人在申請行政復(fù)議時，一并提出對具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件的審查申請的，法律依據(jù)填寫 《行政復(fù)議法》第二十六條；復(fù)議機關(guān)認為具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件不合法的，法律依據(jù)填寫 《行政復(fù)議法》第二十七條。
“具體行政行為所依據(jù)的規(guī)范性文件名稱”應(yīng)當同時注明文號。
22、 行政復(fù)議具體行政行為停止執(zhí)行通知書（式樣八）是行政復(fù)議機關(guān)通知被申請人停止執(zhí)行具體行政行為的文書。
23、 行政復(fù)議申請責令受理通知書（式樣九）是上級行政機關(guān)責令行政復(fù)議機關(guān)受理其依法應(yīng)當受理的行政復(fù)議申請的文書。
“公安機關(guān)全稱”處印制或者填寫應(yīng)當受理行政復(fù)議申請的行政復(fù)議機關(guān)的上級行政機關(guān)名稱。
“公安機關(guān)印章”處加蓋該上級行政機關(guān)的印章。
24、 行政復(fù)議責令恢復(fù)審理通知書（式樣十）是上級行政機關(guān)認為行政復(fù)議機關(guān)駁回行政復(fù)議申請的理由不成立，依法責令其恢復(fù)審理的文書。
“公安機關(guān)全稱”處印制或者填寫應(yīng)當恢復(fù)審理行政復(fù)議申請的行政復(fù)議機關(guān)的上級行政機關(guān)名稱。
“公安機關(guān)印章”處加蓋該上級行政機關(guān)的印章。
25、 行政復(fù)議中止通知書（式樣十一）是行政復(fù)議機關(guān)針對案件審理過程中出現(xiàn)法定的中止情形，決定中止審理的文書。
因申請人一并提出對具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件的審查申請而中止復(fù)議的，法律依據(jù)填寫 《行政復(fù)議法》第二十六條；因復(fù)議機關(guān)認為具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件不合法而中止復(fù)議的，法律依據(jù)填寫 《行政復(fù)議法》第二十七條；同時將文書中 《行政復(fù)議法實施條例》的相關(guān)款項劃去。
因 《行政復(fù)議法實施條例》第四十一條規(guī)定的情形而中止復(fù)議的，應(yīng)當區(qū)別情形填寫相應(yīng)的款項，并將文書中 《行政復(fù)議法》的相關(guān)條文劃去。
26、 行政復(fù)議恢復(fù)審理通知書（式樣十二）是行政復(fù)議中止原因消除后，行政復(fù)議機關(guān)決定恢復(fù)審理的文書。
27、 行政復(fù)議期限延長通知書（式樣十三）是行政復(fù)議機關(guān)因法定事由不能在規(guī)定期限內(nèi)審結(jié)案件，依法延長行政復(fù)議期限的文書。
28、 行政復(fù)議聽證通知書（式樣十四）是行政復(fù)議機關(guān)依法通知當事人參加聽證的文書。
29、 行政復(fù)議終止決定書（式樣十五）是行政復(fù)議機關(guān)對符合法定終止情形的，依法作出行政復(fù)議終止決定的文書。
“申請人”處的填寫要求為：申請人為公民的，填寫姓名、性別和出生年月；申請人為法人或者其他組織的，填寫名稱、法定代表人或者主要負責人的姓名和職務(wù)。
依據(jù)的具體條款應(yīng)當和行政復(fù)議終止的具體事由相對應(yīng)。如根據(jù) 《行政復(fù)議法實施條例》第四十二條第二款作出的決定，應(yīng)當將“第項”劃去。
30、 行政復(fù)議調(diào)解書（式樣十六）是行政復(fù)議機關(guān)記錄申請人與被申請人接受調(diào)解達成的調(diào)解協(xié)議內(nèi)容的文書。
“申請人”處的填寫要求同行政復(fù)議終止決定書。
31、 行政復(fù)議決定書（式樣十七）是行政復(fù)議機關(guān)對案件審理終結(jié)后，依法作出行政復(fù)議決定的文書。
“申請人”處的填寫要求同行政復(fù)議終止決定書。
“本機關(guān)認為”處應(yīng)當區(qū)分不同情況填寫：具體行政行為認定事實是否清楚，證據(jù)是否確鑿，適用依據(jù)是否正確，程序是否合法，內(nèi)容是否適當；被申請人是否不履行法定職責；或者被申請人是否未依法提出書面答復(fù)、提交當初作出具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料。
作出行政復(fù)議決定的法律依據(jù)應(yīng)當區(qū)分不同情況填寫：決定維持具體行政行為的，填寫第二十八條第一款第一項；決定限期履行的，填寫第二十八條第一款第二項；決定撤銷具體行政行為的，填寫第二十八條第一款第三項，但如因被申請人不依法提出書面答復(fù)、提交當初作出具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料而撤銷的，填寫第二十八條第一款第四項；決定變更或者確認具體行政行為違法的，填寫第二十八條第一款第三項；在決定撤銷、變更或者確認具體行政行為違法的同時決定行政賠償?shù)?，還應(yīng)當填寫第二十九條第一款。
“權(quán)利告知”處應(yīng)當區(qū)分不同情況填寫：符合行政訴訟范圍的，填寫：“對本決定不服，可以自接到本決定之日十五日內(nèi)，向（具體的法院名稱）人民法院提起行政訴訟。逾期不起訴又不履行行政復(fù)議決定的，依法強制執(zhí)行。”可以向國務(wù)院申請裁決的，填寫：“也可以向國務(wù)院申請裁決?！毙姓?fù)議決定為最終裁決的，填寫：“本決定為最終裁決。”
32、 駁回行政復(fù)議申請決定書（式樣十八）是行政復(fù)議機關(guān)對符合法定駁回情形的，依法作出駁回行政復(fù)議申請決定的文書。
33、 責令履行行政復(fù)議決定通知書（式樣十九）是行政復(fù)議機關(guān)責令被申請人履行行政復(fù)議決定的文書。
34、 行政復(fù)議意見書（式樣二十）是行政復(fù)議機關(guān)督促被申請人或者其他下級行政機關(guān)糾正行政違法行為，或者做好善后工作的文書。
“主送機關(guān)”處填寫需要糾正行政違法行為或者做好善后工作的被申請人或者復(fù)議機關(guān)的其他下級行政機關(guān)名稱。
35、 行政復(fù)議建議書（式樣二十一）是行政復(fù)議機構(gòu)向有關(guān)立法機關(guān)或者其他行政機關(guān)提出完善制度和改進行政執(zhí)法建議的文書。
公安行政復(fù)議法律文書（式樣）目錄
行政復(fù)議申請筆錄（式樣一）
行政復(fù)議申請補正通知書（式樣二）
行政復(fù)議申請不予受理決定書（式樣三）
行政復(fù)議告知書（式樣四）
行政復(fù)議提交答復(fù)通知書（式樣五）
第三人參加行政復(fù)議通知書（式樣六）
行政復(fù)議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函（式樣七）
行政復(fù)議具體行政行為停止執(zhí)行通知書（式樣八）
行政復(fù)議申請責令受理通知書（式樣九）
行政復(fù)議責令恢復(fù)審理通知書（式樣十）
行政復(fù)議中止通知書（式樣十一）
行政復(fù)議恢復(fù)審理通知書（式樣十二）
行政復(fù)議期限延長通知書（式樣十三）
行政復(fù)議聽證通知書（式樣十四）
行政復(fù)議終止決定書（式樣十五）
行政復(fù)議調(diào)解書（式樣十六）
行政復(fù)議決定書（式樣十七）
駁回行政復(fù)議申請決定書（式樣十八）
責令履行行政復(fù)議決定通知書（式樣十九）
行政復(fù)議意見書（式樣二十）
行政復(fù)議建議書（式樣二十一）
式樣一
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議申請筆錄
申請人： （姓名） 性別： 出生年月： 。
住 所： （聯(lián)系地址） 。
郵政編碼： 聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
行政復(fù)議請求： （申請人的口述內(nèi)容） 。
事實與理由： （申請人的口述內(nèi)容） 。
以上記錄經(jīng)本人核對，與口述一致。
申請人：（簽名、捺指印或者蓋章）
代理人：（簽名或者蓋章）
年 月 日
記錄人： （簽名或者蓋章）
式樣二
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議申請補正通知書
×公復(fù)補字[ ] 號
（申請人） ：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議。經(jīng)審查，本機關(guān)認為：該行政復(fù)議申請 （如復(fù)議請求不明確，材料不齊全等） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第二十九條的規(guī)定，請自收到本通知書之日起 日內(nèi)補正以下材料： （要求補正的材料） 。無正當理由逾期不補正的，視為放棄行政復(fù)議申請。補正申請材料所用時間不計入行政復(fù)議審理期限。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣三
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議申請不予受理決定書
×公復(fù)不受字[ ] 號
（申請人）：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議。經(jīng)審查，本機關(guān)認為： （不予受理的事實和理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十七條第一款的規(guī)定，決定不予受理。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣四
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議告知書
×公復(fù)告字[ ] 號
（申請人） ：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)提出的行政復(fù)議申請，應(yīng)當依法向 （有權(quán)管轄的行政復(fù)議機關(guān)） 提出。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣五
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議提交答復(fù)通知書
×公復(fù)答字[ ] 號
（被申請人）：
（申請人）對你機關(guān) （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已于 年 月 日依法受理?，F(xiàn)將行政復(fù)議申請書副本發(fā)去，請自收到本通知書之日起十日內(nèi)，向本機關(guān)提出書面答復(fù)，并提交作出該具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料。逾期未提交的，視為該具體行政行為沒有證據(jù)、依據(jù)，本機關(guān)將依法予以撤銷。
附件： (材料的名稱、份數(shù)、每份頁數(shù))
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣六
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
第三人參加行政復(fù)議通知書
×公復(fù)第三人字[ ] 號
（第三人）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理。經(jīng)審查，本機關(guān)認為：你與被申請行政復(fù)議的具體行政行為有利害關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十條第三款、第二十二條的規(guī)定，告知你作為第三人參加行政復(fù)議，并將行政復(fù)議申請書副本發(fā)去。請自收到本通知書之日起 日內(nèi)向本機關(guān)提交書面意見、證據(jù)及有關(guān)材料。如你不參加行政復(fù)議，不影響復(fù)議案件的審理。
附件： 申請人的行政復(fù)議申請書副本。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交第三人，一份附卷，一份存根。
式樣七
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函
×公復(fù)轉(zhuǎn)字[ ] 號
（接受轉(zhuǎn)送機關(guān)）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服向本機關(guān)申請行政復(fù)議。申請人一并提出對 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）的審查申請/本機關(guān)認為 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）不合法，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第條的規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)材料轉(zhuǎn)去，請對 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）予以審查處理，并請盡快回復(fù)審查處理結(jié)果，處理期間本機關(guān)中止對具體行政行為的審查。
附件：具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交接受轉(zhuǎn)送機關(guān)，一份附卷，一份存根。
式樣八
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議具體行政行為停止執(zhí)行通知書
×公復(fù)停字[ ] 號
（被申請人）：
（申請人）對你機關(guān) （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已于 年 月 日依法受理。經(jīng)審查，本機關(guān)認為： （需要停止執(zhí)行的理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十一條的規(guī)定，現(xiàn)決定自 年 月 日起至行政復(fù)議決定作出之日，停止該具體行政行為的執(zhí)行。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
抄送：申請人
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣九
（公安機關(guān)全稱）
行政復(fù)議申請責令受理通知書
×公復(fù)責受字[ ] 號
（被責令受理的機關(guān)）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向你機關(guān)申請行政復(fù)議，你機關(guān)未予受理。本機關(guān)認為：該行政復(fù)議申請符合《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》的規(guī)定，依法應(yīng)予受理。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十條、《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第三十一條的規(guī)定，責令你機關(guān)自收到本通知之日起受理該行政復(fù)議申請。
年 月 日
（公安機關(guān)印章）
一式三份，一份交被責令受理機關(guān)，一份附卷，一份存根。
式樣十
（公安機關(guān)全稱）
行政復(fù)議責令恢復(fù)審理通知書
×公復(fù)責審字[ ] 號
（被責令恢復(fù)審理的機關(guān)）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，向你機關(guān)申請行政復(fù)議，你機關(guān)于 年 月 日作出駁回行政復(fù)議申請決定 （ 文號 ）。經(jīng)審查，本機關(guān)認為：該行政復(fù)議申請不屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十八條第一款規(guī)定的情形。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十八條第二款的規(guī)定，責令你機關(guān)自收到本通知之日起恢復(fù)審理。
年 月 日
（公安機關(guān)印章）
抄送： 申請人
一式三份，一份交被責令恢復(fù)審理機關(guān)，一份附卷，一份存根。
式樣十一
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議中止通知書
×公復(fù)中止字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關(guān)于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復(fù)議申請，本機關(guān)已依法受理。因 （行政復(fù)議中止審理的事由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第條、《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十一條第一款第項、第三款的規(guī)定，決定自 年 月 日起中止本案審理。中止原因消除后，本機關(guān)將恢復(fù)審理。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十二
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議恢復(fù)審理通知書
×公復(fù)恢審字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關(guān)于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復(fù)議申請，因 （行政復(fù)議中止審理的事由） ，本機關(guān)于 年 月 日中止審理?，F(xiàn)行政復(fù)議中止的原因已消除，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十一條第二款的規(guī)定，從即日起恢復(fù)審理。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十三
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議期限延長通知書
×公復(fù)延字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關(guān)于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復(fù)議申請，本機關(guān)已依法受理。經(jīng)審理，本機關(guān)認為：本案情況復(fù)雜，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出行政復(fù)議決定。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第三十一條的規(guī)定，決定延長行政復(fù)議期限 日。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十四
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議聽證通知書
×公復(fù)聽字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關(guān)于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復(fù)議申請，本機關(guān)已依法受理。由于 （舉行聽證的理由） ，現(xiàn)定于 年 月 日 時 分在 （舉行聽證的具體地點）舉行聽證，請攜帶有關(guān)證據(jù)材料準時參加。
聽證主持人： ，聽證員： ，記錄人： ，聽證參加人： 。如認為有依法需要回避情形的，可在聽證舉行前向本機關(guān)申請。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十五
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議終止決定書
×公復(fù)終止字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
住所：（聯(lián)系地址）
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務(wù)： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理。行政復(fù)議期間 ， （行政復(fù)議終止的具體事由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十二條第款第項的規(guī)定，行政復(fù)議終止。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十六
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議調(diào)解書
×公復(fù)調(diào)字[ ] 號
申請人： 。
住所：（聯(lián)系地址） （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
被申請人 ： （名稱） 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務(wù)： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理。
申請人請求： （申請人提出的請求內(nèi)容和理由） 。
經(jīng)審理查明： （審查認定的事實和理由） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第五十條的規(guī)定，本機關(guān)按照自愿、合法的原則進行調(diào)解，當事人達成如下協(xié)議： （協(xié)議的具體內(nèi)容） 。
本調(diào)解書經(jīng)當事人簽字，即具有法律效力。
申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十七
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議決定書
×公復(fù)決字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱）
住所： （聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務(wù)：
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人稱： （申請人闡述的事實和理由） 。
被申請人稱： （被申請人答復(fù)的事實和理由） 。
經(jīng)審理查明： （經(jīng)審查認定的事實 ） 。
上述事實有下列證據(jù)證明： （當事人提供的證據(jù)以及質(zhì)證、認證過程） 。
本機關(guān)認為， ，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》（所依據(jù)的具體條款） 的規(guī)定，本機關(guān)決定如下： （行政復(fù)議決定的內(nèi)容） 。
（權(quán)利告知） 。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十八
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
駁回行政復(fù)議申請決定書
×公復(fù)駁字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
住所： (聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務(wù)： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人稱： （申請人闡述的事實和理由） 。
被申請人稱： （被申請人答復(fù)的事實和理由） 。
經(jīng)審理查明： （經(jīng)審查認定的事實 ） 。
上述事實有下列證據(jù)證明： （當事人提供的證據(jù)以及質(zhì)證、認證過程） 。
本機關(guān)認為： （駁回行政復(fù)議申請的理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第四十八條第一款第項的規(guī)定，本機關(guān)決定：駁回申請人的行政復(fù)議申請。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣十九
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
責令履行行政復(fù)議決定通知書
×公責履復(fù)字[ ]第號
（被申請人） ：
（申請人）對你機關(guān) （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已于 年 月 日作出行政復(fù)議決定（ 文號 ），并已送達你機關(guān)，現(xiàn)你機關(guān)未履行該行政復(fù)議決定。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第三十二條的規(guī)定，責令你機關(guān)于 年 月 日前履行，并將履行結(jié)果書面報告本機關(guān)。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣二十
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議意見書
×公復(fù)意字[ ] 號
（主送機關(guān)） ：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法審理終結(jié)。本機關(guān)在行政復(fù)議期間發(fā)現(xiàn)， （被申請人或者其他下級行政機關(guān)的相關(guān)行政違法行為或者需要善后處理的工作） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第五十七條第一款的規(guī)定，提出如下意見： （糾正相關(guān)行政違法行為或者做好善后工作的意見） 。
請自收到本意見書之日起六十日內(nèi)，將糾正違法或者善后工作情況通報本機關(guān)行政復(fù)議機構(gòu)。
年 月 日
（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交主送機關(guān)，一份附卷，一份存根。
式樣二十一
（行政復(fù)議機關(guān)全稱）
行政復(fù)議建議書
×公復(fù)建字[ ] 號
（主送機關(guān)） ：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法審理終結(jié)。本機關(guān)在行政復(fù)議期間發(fā)現(xiàn)， （相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章實施中存在的普遍性問題） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》第五十七條第二款的規(guī)定，建議你機關(guān)： （完善制度和改進行政執(zhí)法的建議）
。
年 月 日
（行政復(fù)議機構(gòu)印章或者行政復(fù)議專用章）
一式三份，一份交主送機關(guān)，一份附卷，一份存根。
